関節リウマチ（RA）においてメソトレキセート（MTX）不応の場合考えること：csDMARDsを追加するのか生物製剤を用いるのか

値段の問題は置いておいて、医学的エビデンスを見ていきましょう。

■TNF阻害剤単剤群と、MTX/csDMARD群の比較

・DAS28をアウトカムとしたRCTは3件（計n=1103）

→有意差は示されなかった（RR=1.5、95％CI 0.84～2.68）

・ACR50をアウトカムとしたRCTは6件（n=2438）

  →TNF阻害剤単剤の方がcsDMARDsよりも有意差をもって成績がよい（RR=1.43、95％CI 1.06～1.93）

・HAQ改善のRCTは3件（n=873）

  →有意差なし（MD=-0.21、95％CI -0.44～0.02）

・mTSS変化をアウトカムとしたRCT

　→TNF阻害薬とMTX/csDMARDとの比較論文はない。ただしETNとMTX単剤を３年で比較すると優位差をもってETNの方がよいという論文はある（MD=-4.34、95％CI -7.56～-1.12）　

・重篤な副作用については4件のRCT（n=1355）

→有意差なし（RR=1.99、95％CI 0.78～5.09）

以上より、総合するとTNF阻害薬単剤の方がMTX/csDMARD組み合わせよりも良い結果が出ている。

では、非TNF阻害剤単剤群（ABTもしくはTCZ）ではどうなのでしょうか？

■MTX/csDMARD群の比較

・DAS28をアウトカムとしたRCTは3件（計n=908）

→有意差は示されなかった（RR=1.5、95％CI 0.79～2.85）

→ただしTCZのみの解析ではTCZ単剤はMTX/csDMARDに対し有意差あり（RR＝2.02、95％CI 1.55～2.64）

・ACR50をアウトカムとしたRCTは4件（n=1318）

  →有意差示せず（RR=1.60、95％CI 0.88～2.91）

・HAQ改善のRCTは2件（n=873）

  →有意差示せた（MD=-0.31、95％CI -0.38～-0.23）

・mTSS変化をアウトカムとしたRCTは2件

→優位差なし（MD=-2.16、95％CI -5.00～0.68）　

・重篤な副作用については4件のRCT（n=1684）

→有意差なし（RR=1.25、95％CI 0.91～1.73）

□まとめ

非TNF阻害薬単剤でコントロールした場合、DAS28やACR50では有意差を示せなかったが、HAQでは有意差を示せた。患者の満足度は高いことが推定される。TCZ単剤ではDAS28でMTX/csDMARD群に対し有意差を出せている。

上記のデータをもってガイドラインではTNF製剤のみならず、非TNF単剤に切り替えても良いとされている。

実臨床では、値段の問題も総合して検討し、処方しています。