関節リウマチ（RA）においてTNF阻害薬で効果不十分の場合、別のTNF阻害薬に変更するよりも非TNF阻害薬に変更した方がよい

これも悩ましい問題ですが、RCTが1つ存在します（JAMA 2016；316：1172-1180）。

・TNF阻害薬が効果不十分でDAS28-ESR≧3.2の患者300人を対象に無作為に2nd TNF阻害薬が行く群と非TNF阻害薬（RTX 28％、ABT 23％、TCZ 49％）に割り付け非盲目で52週観察。

併用薬はMTXが63％、PSLが53％であった。主要評価項目は24週後のEULAR good or moderate response。

副次評価項目はDAS28-ESR、重篤な有害事象（1回以上）の割合、重篤感染症の割合。

EULAR good or moderate response はRR=1.33、95％CI 1.10～1.61で非TNF阻害薬が有意によかった。

DAS28-ESRはRR=1.47、95％CI 0.95～2.29であり、わずかに有意差がつかなかった。

重篤な有害事象（1回以上）の割合：RR=2.00、95％CI 0.88～4.53。有意差はつかないものの非TNF阻害薬が多かった。

重篤感染症の割合：RR＝0.70、95％CI 0.27～1.79。有意差はつかなかった。

この論文では非TNF阻害薬ならどの薬剤（RTX、ABT、TCZ）がよいかについては言及なし。

コスト：TCZ皮下注シリンジ（1回/2週）がIL6阻害薬の中では最も安価。

以上より、TNF阻害薬で効果が乏しい場合、2nd TNF阻害薬に行くよりも非TNF阻害薬を用いた方が成績がよい、と考え治療を行っています。

実臨床では、副作用や値段も考慮し総合判断しますので、必ずしも論文通りにはなりません。