急性肺塞栓症に対する超音波併用カテーテル血栓溶解療法｜HI-PEITHO試験（NEJM 2026）

急性肺塞栓症（pulmonary embolism：PE）は、肺動脈が血栓によって閉塞し、呼吸循環不全を引き起こす疾患です。

血栓によって肺血管抵抗が急激に上昇すると、右心室に大きな負荷がかかり、重症例ではショックや心停止に至ることがあります。

一方、診断時には血圧が保たれていても、右室機能障害や心筋傷害を認め、その後に急速な循環動態の悪化を来す患者も存在します。

こうした中間高リスク肺塞栓症に対しては、抗凝固療法が基本となりますが、早期から血栓溶解療法を追加するべきかについては議論が続いてきました。

2026年3月28日、New England Journal of Medicine（NEJM）に、超音波併用カテーテル血栓溶解療法の有効性を検討したHI-PEITHO試験がオンライン公開されました。

本試験では、超音波併用カテーテル血栓溶解療法と抗凝固療法の併用によって、抗凝固療法単独と比較して7日以内の臨床的悪化が有意に減少しました。

ただし、効果の中心は循環呼吸状態の悪化抑制であり、死亡率の低下が証明されたわけではありません。

今回は、この研究の方法、主要結果、安全性、従来の治療戦略との違いを整理します。

第1章．中間高リスク肺塞栓症では何が問題になるのか

急性肺塞栓症の治療方針は、血栓の存在だけでなく、循環動態と右室負荷の程度によって決定されます。

高リスク肺塞栓症では、ショックや持続的な血圧低下などの血行動態不安定性を認め、早期再灌流療法が重要となります。

一方、中間リスク肺塞栓症では、診断時に明らかな血行動態不安定性を認めないものの、右室機能障害や心筋傷害マーカーの上昇が存在します。

このうち、画像検査による右室機能障害とトロポニン上昇の両方を認める症例は、従来のESC分類では中間高リスクに相当します。

この患者群で問題になるのは、初期には血圧が維持されていても、その後に右室不全が進行し、循環虚脱を起こす可能性があることです。

全身血栓溶解療法の課題

従来の研究では、全身投与による血栓溶解療法が循環動態の悪化を抑制する一方、重大な出血や頭蓋内出血のリスクを増加させることが示されました。

そのため、中間高リスク肺塞栓症の全例に対して、初期から全身血栓溶解療法を実施することは一般的な標準治療とはなっていません。

そこで注目されてきたのが、肺動脈内にカテーテルを留置して局所的に血栓溶解薬を投与する治療法です。

肺塞栓症では、血栓による肺動脈閉塞に加えて、心臓の基礎疾患が血行動態に影響することがあります。実際の症例については、肺塞栓および僧帽弁狭窄症に伴う左心房血栓症の一例で紹介しています。

第2章．超音波併用カテーテル血栓溶解療法とは

超音波併用カテーテル血栓溶解療法（ultrasound-facilitated catheter-directed thrombolysis：USCDT）は、肺動脈内の血栓に対してカテーテルから血栓溶解薬を投与し、同時に低出力・高周波の超音波を作用させる治療法です。

超音波によって血栓内への線溶薬の作用を促進し、比較的少量の薬剤で血栓溶解効果を得ることを目指します。

今回のHI-PEITHO試験では、EkoSonic endovascular systemが使用されました。

従来の全身投与との違い

全身血栓溶解療法では、血栓溶解薬が全身循環に投与されます。

一方、カテーテル血栓溶解療法では、肺動脈内の血栓近傍に薬剤を局所投与します。

この方法には、薬剤投与量を減らしながら再灌流効果を確保できる可能性があります。

ただし、局所投与であっても重大な出血は起こり得るため、出血リスクがなくなるわけではありません。

また、HI-PEITHO試験は超音波併用療法全体の有効性を検討したものであり、超音波そのものの追加効果を、超音波を使用しないカテーテル血栓溶解療法から分離して評価した試験ではありません。

図説：超音波併用カテーテル血栓溶解療法（USCDT）の概念図。肺動脈内の血栓に対してカテーテルからアルテプラーゼを局所投与し、低出力・高周波超音波を併用して線溶作用の促進を図る。超音波自体による機械的血栓破砕を主目的とする治療ではない。本図は治療原理の模式図であり、実際の血栓溶解効果や超音波単独の寄与を定量的に示すものではない。

第3章．HI-PEITHO試験の研究デザイン

HI-PEITHO試験は、米国と欧州の59施設で実施された、多国籍・無作為化比較試験です。

試験は非盲検で実施されましたが、主要評価項目については割付情報を知らない独立判定委員会が評価しました。

2021年8月から2025年7月までに4,313例がスクリーニングされ、544例が無作為化されました。

対象患者

主な組み入れ条件は以下の通りです。

① 年齢18～80歳

② CT肺動脈造影で確認された急性肺塞栓症

③ 主肺動脈または近位葉肺動脈に血栓を認める

④ 右室／左室拡張末期径比（RV/LV比）1.0以上

⑤ 心筋トロポニン上昇

⑥ 循環呼吸障害の指標を2項目以上満たす

循環呼吸障害の指標には、次の項目が使用されました。

• 収縮期血圧110 mmHg以下
• 心拍数100回/分以上
• 呼吸数20回/分超、または低酸素血症

これらの指標のうち2項目以上を満たすことが必要でした。

持続的な血行動態不安定性を認める症例は除外されました。

したがって、本試験の対象は、単に右室拡大やトロポニン上昇を認める中間リスク症例全般ではなく、循環呼吸状態の悪化を示唆する追加所見を有した、比較的リスクの高い患者群です。

治療群

① 介入群：273例

超音波併用カテーテル血栓溶解療法＋抗凝固療法

EkoSonicを使用し、アルテプラーゼを局所投与しました。

② 対照群：271例

抗凝固療法単独

規定されたプロトコールに基づく抗凝固療法が実施されました。

介入群におけるアルテプラーゼの平均総投与量は、片側カテーテル留置例で8.85 mg、両側留置例で16.92 mgでした。

平均投与時間は約7.16時間でした。

主要評価項目

無作為化後7日以内に発生する、以下の複合評価項目が設定されました。

① 肺塞栓症関連死亡

② 循環呼吸状態の悪化または虚脱

③ 症候性肺塞栓症の再発

循環呼吸状態の悪化には、心停止、ショック、ECMO導入、人工呼吸管理の開始などが含まれました。

また、NEWS（National Early Warning Score）が24時間以降に9点以上へ悪化、または9点以上で持続する場合も、規定の条件下でイベントに含まれました。

図説：HI-PEITHO試験の研究デザイン。急性肺塞栓症患者4,313例がスクリーニングされ、544例が超音波併用カテーテル血栓溶解療法と抗凝固療法の併用群273例、抗凝固療法単独群271例に無作為化された。主要評価項目は無作為化後7日以内の肺塞栓症関連死亡、循環呼吸状態の悪化または虚脱、症候性肺塞栓症再発の複合評価項目であった。RosenfieldらのHI-PEITHO試験（NEJM 2026）に基づく独自模式図。

第4章．主要結果：7日以内の臨床的悪化が有意に減少

主要複合評価項目

① 介入群

4.0％（11/273例）

② 対照群

10.3％（28/271例）

③ 群間比較

• 相対リスク：0.39
• 95％信頼区間：0.20～0.77
• P＝0.005
• 絶対リスク減少：約6.3パーセントポイント

超音波併用カテーテル血栓溶解療法によって、主要複合評価項目の相対リスクは約61％低下しました。

絶対リスク減少は約6.3パーセントポイントであり、これに基づく治療必要数（NNT）は約16です。

ただし、NNTは本試験の選択された患者集団における短期複合イベントに対する概算値であり、死亡予防に必要な治療人数を意味するものではありません。

効果の中心は循環呼吸状態の悪化抑制

主要評価項目を構成要素ごとに検討すると、以下の結果でした。

① 循環呼吸状態の悪化または虚脱

• 介入群：3.7％（10例）
• 対照群：10.3％（28例）

② 肺塞栓症関連死亡

• 介入群：1.1％（3例）
• 対照群：0.4％（1例）

③ 症候性肺塞栓症の再発

• 介入群：0.4％（1例）
• 対照群：0.4％（1例）

この結果から、主要評価項目の有意差は、主として循環呼吸状態の悪化または虚脱の減少によって説明されます。

肺塞栓症関連死亡については、介入群で3例、対照群で1例であり、死亡率の改善は示されませんでした。

また、循環呼吸状態の悪化イベントの中には、NEWS 9点以上のみを基準として該当した症例が15例含まれていました。

その内訳は介入群1例、対照群14例でした。

この点は、主要評価項目の臨床的意義を理解するうえで重要です。

NEWSに基づく悪化も臨床的な監視・介入を要する状態ですが、すべてのイベントが心停止やショックなどの重篤な循環虚脱を意味するわけではありません。

第5章．安全性：重大出血の増加は否定できない

血栓溶解療法を追加する際に最も重要な問題の一つは、出血性合併症です。

HI-PEITHO試験では、ISTH基準による重大出血が評価されました。

7日以内の重大出血

① 介入群

4.1％（11例）

② 対照群

2.2％（6例）

③ 群間比較

• 相対リスク：1.8
• 95％信頼区間：0.7～4.9
• P＝0.32

30日以内の重大出血

① 介入群

4.1％（11例）

② 対照群

3.0％（8例）

③ 群間比較

• 相対リスク：1.4
• 95％信頼区間：0.6～3.4
• P＝0.64

いずれも統計学的有意差は認められませんでした。

また、両群とも30日以内の頭蓋内出血は認められませんでした。

しかし、重大出血のイベント数は少なく、信頼区間も広いため、安全性について確定的な結論を導くことはできません。

特に、7日以内の重大出血は数値上、介入群で多く認められています。

したがって、本試験から「カテーテル血栓溶解療法は抗凝固療法単独と同程度に安全である」と結論づけることは適切ではありません。

重大出血の有意な増加は検出されなかったものの、出血リスクの増加を否定するには十分な検出力がなかったと解釈する必要があります。

図説：HI-PEITHO試験における主要評価項目と重大出血の比較。7日以内の主要複合評価項目は介入群4.0％、対照群10.3％であり、介入群で有意に減少した（RR 0.39、95％CI 0.20–0.77、P＝0.005）。一方、7日以内のISTH基準による重大出血は介入群4.1％、対照群2.2％であり、統計学的有意差は認められなかった（P＝0.32）。有効性の改善は示されたが、出血リスクの増加を否定するには十分な検出力がなかった。Rosenfieldら、NEJM 2026のデータに基づき作成。

第6章．二次評価項目から何が分かるか

① 救済治療の必要性

試験中に救済治療を受けた患者は、介入群で2.9％、対照群で9.2％でした。

介入群では、循環呼吸状態の悪化に伴う追加治療の必要性が少なかったことが示唆されます。

ただし、救済治療の実施は主要評価項目そのものではなく、各施設での臨床判断も関与するため、慎重な解釈が必要です。

② 入院期間

平均入院期間は以下の通りでした。

• 介入群：5.77日
• 対照群：6.48日

平均差は−0.71日でしたが、95％信頼区間は−1.55～0.12日であり、明確な短縮効果は示されませんでした。

③ 30日以内の全死亡

実際に割り当てられた治療を受けた集団では、30日以内の全死亡は次の通りでした。

• 介入群：1.8％（5例）
• 対照群：1.1％（3例）

死亡率に明確な群間差は認められませんでした。

したがって、本試験の結果を「カテーテル血栓溶解療法によって肺塞栓症の死亡率が改善した」と表現することはできません。

第7章．HI-PEITHO試験の臨床的意義

今回の試験の最大の意義は、カテーテルによる再灌流療法について、右室径などの画像指標だけでなく、臨床的な転帰を主要評価項目として抗凝固療法単独と比較したことです。

これまでのカテーテル治療研究では、RV/LV比の改善などの生理学的指標が主な評価項目となることが少なくありませんでした。

HI-PEITHO試験は、選択された中間リスク肺塞栓症患者に対する早期カテーテル介入が、短期間の臨床的悪化を抑える可能性を示しました。

一方で、今回の結果をすべての中間リスク肺塞栓症患者に適用することはできません。

特に重要なのは患者選択

HI-PEITHO試験では、以下の特徴を持つ患者が対象となりました。

① 右室拡大を認める

② トロポニンが上昇している

③ 循環呼吸障害の追加指標を2つ以上認める

④ 持続的な血行動態不安定性には至っていない

したがって、右室負荷を認めるだけの患者に対して、カテーテル治療を一律に追加すべきという結果ではありません。

むしろ、抗凝固療法のみでは早期悪化の危険性が高いと考えられる患者を、どのように選別するかが重要になります。

肺塞栓症に伴う重度の右心負荷では、卵円孔開存を介した奇異性塞栓症にも注意が必要です。卵円孔開存（PFO）を通過し脳梗塞を発症した一例では、肺塞栓症、右心負荷、脳塞栓症の関係を解説しています。

第8章．2026年のガイドラインとどのように考え合わせるか

2026年に公表された米国の急性肺塞栓症診療ガイドラインでは、新たにAcute Pulmonary Embolism Clinical Categories（A～E）が導入されました。

この分類では、症状、右室機能障害、バイオマーカー、循環呼吸状態などを組み合わせて、治療方針をより細かく検討します。

なお、2026年米国急性肺塞栓症診療ガイドラインは、HI-PEITHO試験の主要結果が公表される前に策定されたものであり、本試験の結果は既存の推奨を補強する新たなエビデンスと位置づけられる結果ですが、ガイドラインの推奨がHI-PEITHO試験に基づいて決定されたわけではありません。

同ガイドラインでは、急性肺塞栓症のカテゴリーE1に対して高度治療が妥当とされ、カテゴリーD1～D2でも状況に応じて検討可能とされています。

ただし、HI-PEITHO試験の対象患者と、ガイドラインのカテゴリーが完全に一対一で対応するわけではありません。

また、同試験の結果によって、すべての中間高リスク肺塞栓症に対するカテーテル血栓溶解療法が標準治療になったと解釈することもできません。

実際の治療方針では、以下の要素を総合的に判断します。

① 循環動態と右室機能

② 酸素化と呼吸状態

③ トロポニンなどの心筋傷害マーカー

④ 臨床的悪化の速度

⑤ 出血リスク

⑥ カテーテル治療が可能な施設体制

⑦ 救済的再灌流療法を実施できる環境

肺塞栓症対応チーム（PERT）などによる多職種での評価も重要です。

第9章．本研究の限界

本試験を解釈する際には、いくつかの限界があります。

① 死亡率を評価するには症例数が不足している

全体として死亡イベントが少なく、死亡率に対する有効性を十分に評価できませんでした。

② 出血リスクの差を確定できない

重大出血は介入群で数値上多く認められましたが、症例数が限られ、差の有無を確定できませんでした。

③ 非盲検試験である

治療担当者は割付を知っていました。

独立したイベント判定が行われたものの、患者管理や救済治療の判断への影響を完全には除外できません。

④ 高齢患者への一般化には注意が必要

75歳以上の患者は全体の約10.1％でした。

出血リスクの高い高齢者やフレイル患者への適用には、さらなる検討が必要です。

⑤ 長期予後は明らかでない

今回の主要解析は短期転帰が中心です。

慢性血栓塞栓性肺高血圧症（CTEPH）、運動耐容能、長期的な右室機能、生活の質などに対する効果は十分に確立されていません。

⑥ 他のカテーテル治療との比較は行われていない

HI-PEITHO試験は、超音波併用カテーテル血栓溶解療法と抗凝固療法単独の比較です。

機械的血栓除去療法や超音波を使用しないカテーテル血栓溶解療法に対する優越性は検証されていません。

第10章．臨床現場での考察

今回のHI-PEITHO試験は、中間高リスク肺塞栓症の治療戦略に重要な知見を加えました。

とりわけ、右室機能障害と心筋傷害を認めるだけでなく、頻脈、血圧低下傾向、頻呼吸、低酸素血症などを伴う患者では、早期から再灌流療法を検討する意義があると考えられます。

ただし、その治療効果は主として早期の循環呼吸状態の悪化抑制として認められたものであり、死亡率や長期予後の改善が確立されたわけではありません。

また、血栓溶解療法に伴う出血リスクは引き続き重要な問題です。

今後は、臨床的悪化を予測する指標を用いて介入対象を精密に選別し、患者ごとの利益と出血リスクのバランスを評価する必要があります。

HI-PEITHO試験は、中間高リスク肺塞栓症に対する早期カテーテル再灌流療法の位置づけを再考させる重要なRCTですが、治療適応の判断には慎重な患者選択が不可欠です。

第11章．患者さんへ：肺塞栓症は早期診断が重要です

肺塞栓症は、足などの深部静脈にできた血栓が肺動脈へ移動することなどによって発症します。

突然の息切れ、胸痛、動悸、失神などが主な症状です。

特に、突然の強い息苦しさ、失神、冷汗、意識障害を伴う場合は、重症肺塞栓症の可能性があり、救急受診が必要です。

肺塞栓症の治療は抗凝固療法が基本ですが、重症度によっては専門施設で血栓溶解療法やカテーテル治療が検討されます。

今回の研究は、すべての肺塞栓症患者にカテーテル治療が必要であることを示したものではありません。

症状、心臓への負担、血圧、酸素化、出血の危険性などを総合的に判断することが大切です。

肺塞栓症の原因となる深部静脈血栓症では、症状や診察所見に加え、臨床的事前確率に応じてDダイマーや超音波検査を組み合わせて診断します。Dダイマーの解釈については、深部静脈血栓症（DVT）の除外診断における年齢調整Dダイマー値で解説しています。

当院における診療について

柏五味歯科内科リウマチクリニックでは、総合内科診療の一環として、息切れ、胸痛、動悸、下肢の腫れなどの症状を総合的に評価しています。

肺塞栓症が疑われる場合には、緊急性を判断し、必要に応じてCT肺動脈造影や高度な循環器治療が可能な医療機関へ速やかに紹介します。

急性肺塞栓症のカテーテル血栓溶解療法は、専門的な設備と診療体制を有する施設で実施する治療です。

突然の強い呼吸困難や失神などがある場合には、通常の外来予約を待たずに救急要請してください。

関連記事

① 肺塞栓および僧帽弁狭窄症に伴う左心房血栓症の一例

肺塞栓症と重症僧帽弁狭窄症に伴う左心房血栓を認めた症例です。肺動脈血栓と心腔内血栓が併存する複雑な病態を通して、肺塞栓症における循環動態の評価と治療選択の重要性を解説しています。

② 卵円孔開存（PFO）を通過し脳梗塞を発症した一例

急性肺塞栓症による右心負荷を背景に、卵円孔開存を介した奇異性塞栓症を来した症例です。肺塞栓症が脳梗塞を引き起こす機序や、血栓溶解療法・抗凝固療法における治療上の課題を理解するうえで参考になります。

③ 深部静脈血栓症（DVT）の除外診断における年齢調整Dダイマー値

肺塞栓症の重要な原因となる深部静脈血栓症について、年齢調整Dダイマーを用いた除外診断のエビデンスを解説しています。臨床的事前確率と組み合わせた検査戦略や、不要な画像検査を減らすための考え方を整理しています。

参考文献

1. Rosenfield K, Klok FA, Piazza G, et al. Ultrasound-Facilitated, Catheter-Directed Fibrinolysis for Acute Pulmonary Embolism. N Engl J Med. 2026;394:1979–1990. doi:10.1056/NEJMoa2516567.NEJM原著論文
2. 2026 AHA/ACC/ACCP/ACEP/CHEST/SCAI/SHM/SIR/SVM/SVN Guideline for the Evaluation and Management of Acute Pulmonary Embolism in Adults.2026年米国急性肺塞栓症ガイドライン
3. JCS/JPCPHS 2025 Guideline on Pulmonary Hypertension and Pulmonary Embolism/Deep Vein Thrombosis. Circ J. 2026.日本の肺高血圧症・肺血栓塞栓症／深部静脈血栓症ガイドライン