リーシュマニア症とは？皮膚・粘膜・内臓型の症状、診断、治療を解説｜NEJM 2026総説

はじめに

海外渡航後に治りにくい皮膚潰瘍が生じた場合や、原因不明の発熱、脾臓の腫大、血球減少が続く場合には、通常の細菌感染症以外の原因も考える必要があります。

その一つが、リーシュマニア症（Leishmaniasis）です。

リーシュマニア症は、リーシュマニア属原虫がサシチョウバエ（sand fly）によって媒介される寄生虫感染症です。

皮膚に潰瘍を形成する比較的軽症の病型から、鼻腔・口腔粘膜を破壊する病型、肝臓・脾臓・骨髄に感染が広がる生命予後に関わる病型まで、多様な臨床像を示します。

2026年5月28日、New England Journal of Medicine（NEJM）にリーシュマニア症の総説が掲載されました。

Aronsonらは、近年の疫学的変化、分子生物学的診断法の進歩、免疫抑制患者における感染リスク、治療戦略の変化を包括的に整理しています。

本記事では、この総説を中心に、2026年7月に更新されたWHO治療ガイドラインも踏まえて解説します。

第1章．リーシュマニア症とは何か

1．原因となる病原体

リーシュマニア症は、Leishmania属の原虫によって引き起こされます。

感染したサシチョウバエが吸血する際、原虫の前鞭毛型（promastigote）が皮膚内へ侵入します。

その後、原虫は宿主のマクロファージに取り込まれ、無鞭毛型（amastigote）へ変化します。

無鞭毛型はマクロファージ内部で増殖し、周囲の細胞や組織へ感染を広げます。

2．なぜ細胞内で生存できるのか

リーシュマニアは、マクロファージの細胞内に寄生する病原体です。

通常、マクロファージは取り込んだ微生物を殺菌しますが、リーシュマニアは細胞内の環境に適応し、生存・増殖できます。

この感染の制御には、細胞性免疫が重要です。

特にCD4陽性T細胞が産生するIFN-γは、マクロファージの殺原虫機能を活性化します。

そのため、細胞性免疫が低下した患者では感染制御が難しくなり、潜伏感染の再活性化や内臓病変の進展が問題となります。

図説：リーシュマニア原虫の生活環。感染したサシチョウバエの吸血によって前鞭毛型原虫が皮膚へ侵入し、マクロファージに取り込まれた後、無鞭毛型へ変化して細胞内で増殖する。宿主防御にはCD4陽性T細胞由来のIFN-γによるマクロファージ活性化が重要である。

第2章．リーシュマニア症の3つの主要病型

リーシュマニア症は、主に皮膚型、粘膜型、内臓型に分類されます。

1．皮膚リーシュマニア症（Cutaneous leishmaniasis：CL）

最も頻度の高い病型です。

感染部位に丘疹が出現し、徐々に結節や潰瘍へ進展します。

特徴的な所見として、以下が挙げられます。

• 顔面、上肢、下肢など露出部に発生しやすい
• 潰瘍は比較的無痛性であることが多い
• 潰瘍辺縁に硬結を伴う
• 所属リンパ節腫脹を認めることがある
• 数か月から年単位で遷延することがある
• 治癒後に瘢痕を残す場合がある

自然治癒する症例もありますが、すべての病変を経過観察だけで管理できるわけではありません。

原因となる原虫種や感染地域によって、粘膜病変へ進展する危険性が異なります。

2．粘膜リーシュマニア症（Mucosal leishmaniasis：ML）

主に鼻腔、口腔、咽頭、喉頭などの粘膜を侵す病型です。

皮膚感染から数年後に発症することもあります。

主な症状は以下のとおりです。

• 鼻閉
• 鼻出血
• 鼻汁
• 鼻中隔穿孔
• 口腔・咽頭の潰瘍
• 嗄声
• 嚥下障害
• 重症例での気道狭窄

特に中南米のLeishmania (Viannia) braziliensisなどが重要です。

進行すると組織破壊や顔面変形を生じることがあります。

粘膜型では自然経過に期待せず、全身治療と長期的な経過観察が必要になります。

粘膜リーシュマニア症は、皮膚病変が治癒した後、長期間を経て発症することがあります。

実際に、17年間続いた片側性鼻腔潰瘍から粘膜リーシュマニア症と診断されたNEJM症例について、当院の医療レターで詳しく解説しています。

17年間続いた片側性鼻腔潰瘍の原因は粘膜リーシュマニア症｜NEJM 2026症例解説

3．内臓リーシュマニア症（Visceral leishmaniasis：VL）

内臓型は、別名カラ・アザール（kala-azar）と呼ばれます。

主な原因原虫はLeishmania donovaniおよびLeishmania infantumです。

原虫が単核食細胞系を介して肝臓、脾臓、骨髄などに広がります。

特徴的な臨床所見は以下のとおりです。

• 遷延する発熱
• 体重減少
• 倦怠感
• 肝脾腫
• 貧血
• 白血球減少
• 血小板減少
• 出血傾向
• 低アルブミン血症

未治療の症候性内臓リーシュマニア症では致死率が非常に高く、NEJM総説では75〜95％という報告が紹介されています。

一方、適切な治療によって死亡リスクは大きく低下します。

発熱、脾腫、血球減少という組み合わせを認めた場合には、渡航歴や免疫抑制状態によって内臓リーシュマニア症を鑑別に加える必要があります。

図説：リーシュマニア症の代表的な臨床像と病理組織所見。A：皮膚リーシュマニア症。 Leishmania (Viannia) guyanensis 感染による皮膚病変。角化・痂皮形成を伴う広範な皮膚病変を認める。B：粘膜リーシュマニア症。 鼻部を中心とした高度な粘膜・周囲組織の破壊性病変。粘膜リーシュマニア症では鼻中隔穿孔や顔面変形を生じることがある。C：ギムザ染色による原虫の検出。 脾臓穿刺吸引検体で認められたリーシュマニア原虫の無鞭毛型（amastigote）。矢印は原虫を示す。D：病理組織所見（H&E染色）。 Leishmania infantum 感染患者の脾組織。矢印は組織内の無鞭毛型原虫を示す。リーシュマニア症では、皮膚・粘膜の臨床所見に加え、組織や穿刺吸引検体からの原虫検出が診断の根拠となる。PCRなどの分子生物学的検査は、診断および原因原虫種の同定に有用である。出典：Aronson NE, Musa AM, Satoskar AR. Leishmaniasis. N Engl J Med. 2026;394:2026–2039. Figure 3.

第3章．世界的な流行状況と疫学的変化

リーシュマニア症は、アフリカ、アジア、中東、中南米、地中海沿岸などで流行しています。

NEJM総説では、世界で約10億人以上が感染リスクのある地域に居住し、年間約70万〜100万例の新規感染が生じていると推定しています。

近年、疫学には重要な変化が認められます。

皮膚型の増加

皮膚リーシュマニア症は、特に東地中海地域などで増加が報告されています。

背景として、気候変動、都市化、森林伐採、紛争による住民移動などが関係すると考えられています。

内臓型の減少

世界的には内臓リーシュマニア症の患者数は減少傾向にあります。

しかし、東アフリカなどでは依然として重要な感染症です。

また、国際的な人の移動によって、非流行地域でも輸入感染症として診療する機会があります。

日本では日常診療で遭遇する頻度は低いものの、海外渡航者、長期滞在歴のある患者、免疫抑制患者では重要な鑑別疾患となります。

第4章．免疫抑制療法とリーシュマニア症の関係

この点は、リウマチ・膠原病診療においても重要です。

リーシュマニア感染の制御には、CD4陽性T細胞、IFN-γ、マクロファージを中心とする細胞性免疫が関与します。

そのため、以下の患者では重症化や再活性化の危険性が高まります。

• HIV感染患者
• 臓器移植後の免疫抑制患者
• グルココルチコイド使用患者
• TNF阻害薬使用患者
• その他の細胞性免疫が低下した患者

1．TNF阻害薬と感染リスク

TNF-αは感染局所における炎症反応や細胞性免疫に関与します。

TNF阻害薬使用中には、リーシュマニア感染の制御が障害される可能性があります。

NEJM総説でも、医原性の細胞性免疫抑制が内臓リーシュマニア症の危険因子として取り上げられています。

ただし、すべての生物学的製剤が同程度のリスクを持つと判断することはできません。

2．治癒後も再活性化が起こり得る

リーシュマニアは、臨床的に治癒した後も宿主内に残存することがあります。

そのため、感染流行地域での居住歴や感染既往がある患者に免疫抑制療法を行う場合には、再活性化の可能性を考慮する必要があります。

3．リウマチ診療への応用

関節リウマチや膠原病患者で、治療中に原因不明の発熱、脾腫、血球減少が出現した場合には、通常の細菌感染症だけでなく、日和見感染症、悪性リンパ腫、血球貪食症候群などを鑑別します。

その際、流行地域での居住歴・渡航歴があれば、リーシュマニア症も鑑別に加える価値があります。

一方で、日本の一般的なリウマチ診療において、すべての生物学的製剤使用患者にリーシュマニアの一律スクリーニングを行う根拠は確立していません。

疫学的リスクに応じた評価が重要です。

図説： リーシュマニア感染における細胞性免疫の役割。CD4陽性T細胞由来のIFN-γはマクロファージの殺原虫機能を活性化する。HIV感染や免疫抑制療法による細胞性免疫の低下は、感染制御の障害と再活性化に関係する。個々の免疫抑制薬の危険性が同等であることを示す図ではない。

第5章．診断は組織検体による分子生物学的検査が中心へ

リーシュマニア症の診断は、従来の顕微鏡検査に加え、PCRなどの分子生物学的検査が重要になっています。

1．顕微鏡検査

皮膚病変や骨髄などの検体をギムザ染色し、無鞭毛型原虫を検出します。

無鞭毛型は主にマクロファージ内に認められます。

病理組織では、細胞質内に小型の原虫が確認されることがあります。

ただし、原虫数が少ない病変では検出感度が低下します。

2．PCR検査

PCRはリーシュマニアDNAを検出する方法です。

皮膚型では皮膚病変、内臓型では骨髄や血液などが検査対象となります。

PCRの利点は以下のとおりです。

• 少量の原虫DNAを検出できる
• 顕微鏡検査で確認できない症例の診断に役立つ
• 原虫種の同定につながる
• 治療方針や予後評価に役立つ場合がある

特に原虫種の同定は重要です。

リーシュマニア症では、原因原虫によって粘膜病変への進展リスクや薬剤反応性が異なるためです。

3．血清学的検査

内臓リーシュマニア症では、rK39抗体検査などが補助診断に用いられます。

しかし、検査感度は地域や患者背景によって異なります。

HIV感染などの免疫抑制状態では、抗体検査の感度が低下する場合があります。

また、皮膚リーシュマニア症の診断における血清抗体検査の有用性は限定的です。

抗体検査が陰性であっても、臨床的に疑わしい症例では感染を否定できません。

図説： 内臓リーシュマニア症が疑われる患者の診断アプローチ。発熱、脾腫、血球減少に加えて渡航歴や免疫抑制状態を評価し、専門施設と連携して血液・骨髄などの適切な検体からPCR、顕微鏡検査、必要に応じて血清学的検査を行う。検査の選択と結果の解釈には、病型と免疫状態を考慮する。

第6章．皮膚リーシュマニア症の治療

皮膚型の治療は、病変の数、大きさ、部位、原因原虫、感染地域、患者の免疫状態によって決定します。

1．経過観察が可能な症例

一部の皮膚リーシュマニア症は自然治癒します。

特に単純な病変で、粘膜病変へ進展する危険性が低い場合には、患者と相談しながら経過観察を選択することがあります。

ただし、自然治癒には数か月以上かかる場合があり、瘢痕形成にも注意が必要です。

2．局所治療

局所治療には以下の方法があります。

• 凍結療法
• 温熱療法
• 病変内への薬剤注射
• パロモマイシンなどの局所製剤

局所治療の適応は、病型や原虫種によって異なります。

3．全身治療が必要な症例

以下のような場合には全身治療が検討されます。

• 病変が多発している
• 顔面など機能的・整容的に重要な部位にある
• 大きな潰瘍を形成している
• 粘膜病変への進展リスクが高い
• 免疫抑制状態にある
• 播種性病変を認める

主な全身治療薬として、ミルテホシン、リポソーマルアムホテリシンB、五価アンチモン製剤などがあります。

治療薬の選択は原虫種や感染地域によって異なり、日本国内での薬剤入手・使用条件も考慮する必要があります。

第7章．粘膜リーシュマニア症の治療

粘膜リーシュマニア症では、組織破壊や気道障害を防ぐため、全身治療が必要です。

治療には以下の薬剤が用いられます。

• リポソーマルアムホテリシンB
• ミルテホシン
• 五価アンチモン製剤

NEJM総説では、利用可能な研究をまとめた解析で、治療薬ごとの治癒割合が報告されています。

ただし、これらは異なる患者集団や研究から得られた結果であり、薬剤間の直接比較として解釈することはできません。

喉頭病変が高度な場合には、気道閉塞への対応が重要になります。

治療後も再発する可能性があるため、鼻腔・咽頭・喉頭の定期的な評価が推奨されます。

第8章．内臓リーシュマニア症の治療

内臓リーシュマニア症では、原則として全身治療が必要です。

1．リポソーマルアムホテリシンB

リポソーマルアムホテリシンBは、内臓リーシュマニア症における重要な治療薬です。

従来のアムホテリシンB製剤と比較して毒性を軽減する目的で開発された製剤ですが、腎機能、電解質異常、投与時反応などの監視が必要です。

2．併用療法の進歩

従来は単剤治療が中心でしたが、近年は以下の薬剤を組み合わせる治療が進歩しています。

• パロモマイシン
• ミルテホシン
• リポソーマルアムホテリシンB

併用療法には、治療期間の短縮や毒性の軽減が期待されます。

ただし、有効性と安全性は感染地域、原因原虫、患者背景によって異なります。

3．支持療法も重要

内臓リーシュマニア症では、抗原虫治療だけでなく以下の対応が重要です。

• 貧血・出血傾向の評価
• 栄養状態の改善
• 二次感染症の治療
• 肝機能・腎機能の監視
• HIV感染の評価

治療反応として発熱は比較的早期に改善することがありますが、血球減少や脾腫の改善には数週間から数か月かかる場合があります。

第9章．2026年WHOガイドラインの更新

NEJM総説の発表後、2026年7月にWHOは、東アフリカおよび南アジア・東南アジア地域の内臓リーシュマニア症とカラ・アザール後皮膚リーシュマニア症（PKDL）に関する治療ガイドラインを更新しました。

今回の更新では、より短期間で安全性の高い治療を目指した併用療法が重視されています。

東アフリカ

内臓リーシュマニア症に対して、ミルテホシンとパロモマイシンの併用療法が新たな選択肢として推奨されました。

従来のスチボグルコン酸ナトリウムを含む治療と比較し、治療期間や毒性の負担を減らすことが期待されています。

PKDL

東アフリカおよび南アジア・東南アジア地域では、従来の長期間に及ぶ治療に代わる短期治療戦略が示されました。

ただし、これらの推奨は対象地域や免疫状態によって適用範囲が異なり、すべてのリーシュマニア症患者へ一律に適用できるものではありません。

また、ミルテホシンの安全性についても更新され、眼に関する有害事象への注意や体重に応じた投与方法が取り上げられています。

第10章．HIV感染とリーシュマニア症

HIV感染患者では、細胞性免疫の低下によって内臓リーシュマニア症の発症・再発リスクが上昇します。

特にCD4陽性T細胞数が200/μL未満の患者では、治療が難しくなる場合があります。

HIV感染患者では以下が問題となります。

• 非典型的な臨床症状
• 抗体検査の感度低下
• 治療反応不良
• 高い再発率
• 免疫再構築炎症症候群（IRIS）

治療では、抗リーシュマニア薬と抗レトロウイルス療法の両方が重要です。

一部の患者では二次予防が必要となり、免疫状態の回復を確認しながら治療を継続します。

第11章．ワクチン開発と今後の展望

現在、ヒトで一般使用できるリーシュマニア症ワクチンは確立していません。

一方、NEJM総説では、ワクチン開発に関する新しい研究が紹介されています。

その一つが、CRISPR技術を用いて弱毒化したLeishmania major株による生ワクチンです。

また、複数の新規経口抗原虫薬も開発段階にあります。

これらは、従来の長期間に及ぶ注射治療や薬剤毒性の問題を改善する可能性があります。

ただし、ワクチンの有効性や安全性、長期的な感染防御効果については、今後の臨床研究による検証が必要です。

第12章．日本の臨床現場でどのような患者を疑うべきか

リーシュマニア症は日本の一般診療で頻繁に遭遇する疾患ではありません。

しかし、次のような状況では鑑別に加える必要があります。

1．海外渡航後の治らない皮膚潰瘍

流行地域への渡航歴があり、数週間から数か月にわたって改善しない皮膚潰瘍を認める場合です。

細菌感染症として治療しても改善しない症例では、真菌感染症、非結核性抗酸菌症、皮膚結核などとともにリーシュマニア症を考慮します。

2．原因不明の発熱・脾腫・血球減少

内臓型では、発熱、脾腫、貧血、白血球減少、血小板減少などを認めます。

特に流行地域での居住歴や渡航歴がある患者では重要です。

悪性リンパ腫、血液疾患、結核、血球貪食症候群などとの鑑別が必要になります。

3．免疫抑制療法中の原因不明の発熱

ステロイドや生物学的製剤などを使用している患者では、通常よりも幅広い感染症の鑑別が必要です。

渡航歴が過去のものであっても、潜伏感染や再活性化の可能性を完全には否定できません。

4．診断に至るために重要な問診

臨床現場では、次の情報が役立ちます。

• 海外渡航歴
• 過去の海外居住歴
• 渡航先の地域
• 虫刺されの既往
• 皮膚潰瘍の経過
• 免疫抑制薬の使用歴
• HIV感染などの免疫不全の有無

疑わしい場合には、感染症専門医や熱帯医学の専門施設と連携し、適切な検体採取と診断検査を検討します。

まとめ

2026年のNEJM総説は、リーシュマニア症の診断と治療が進歩していることを示しています。

特に重要なのは、以下の5点です。

1. リーシュマニア症は皮膚型、粘膜型、内臓型で臨床像が大きく異なる。
2. 内臓型は適切な治療を行わなければ生命予後に関わる。
3. 組織検体によるPCRなどの分子生物学的診断が重要になっている。
4. 免疫抑制患者では潜伏感染の再活性化や重症化に注意が必要である。
5. 2026年WHOガイドラインでは、地域特性を踏まえた短期・併用治療の進歩が示された。

日本では比較的まれな疾患ですが、海外渡航歴のある患者や免疫抑制患者における原因不明の発熱、血球減少、慢性皮膚潰瘍の鑑別として重要です。

頻度の低い感染症であっても、患者背景と疫学的情報から診断の可能性を適切に評価することが求められます。

当院での診療について

柏五味歯科内科リウマチクリニックでは、総合内科専門医・リウマチ専門医による診療を行っています。

原因不明の発熱、遷延する皮膚症状、血球減少、免疫抑制療法中の感染症などについて、患者さんの既往歴、渡航歴、使用薬剤、検査所見を総合的に評価します。

リーシュマニア症を含む特殊な輸入感染症が疑われる場合には、専門的な検査・治療が可能な医療機関との連携が必要です。

当院のみで特殊な寄生虫検査や専門治療を完結できるという意味ではありませんが、診断につながる初期評価と適切な専門医療機関への紹介を重視しています。

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参考文献

1. Aronson NE, Musa AM, Satoskar AR. Leishmaniasis. N Engl J Med. 2026;394:2026-2039. doi:10.1056/NEJMra2403309

https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMra2403309

2. World Health Organization. WHO guidelines on leishmaniases: treatment of visceral leishmaniasis and post-kala-azar dermal leishmaniasis in eastern Africa and South-East Asia. 2026.

https://www.who.int/southeastasia/publications/i/item/9789240123298

3. Centers for Disease Control and Prevention. Clinical Testing and Diagnosis for Leishmaniasis.

https://www.cdc.gov/leishmaniasis/hcp/diagnosis

4. Centers for Disease Control and Prevention. Clinical Care of Leishmaniasis.

https://www.cdc.gov/leishmaniasis/hcp/clinical-care/index.html