LoVAS試験｜ANCA関連血管炎に対するステロイド減量療法とリツキシマブの効果・安全性

ANCA関連血管炎（ANCA-associated vasculitis：AAV）は、腎臓、肺、末梢神経などに障害を引き起こす全身性の自己免疫疾患です。

寛解導入療法では、従来、高用量の副腎皮質ステロイドと免疫抑制薬を併用してきました。しかし、ステロイドによる感染症や糖尿病、骨粗鬆症などの有害事象は、特に高齢患者で大きな問題となります。

2021年にJAMA誌に発表された日本発のLoVAS試験は、リツキシマブを併用することで、ステロイドの初期投与量を従来の半分に減らしても寛解導入効果を維持できるかを検証したランダム化比較試験です。

本記事では、LoVAS試験の主要結果、2024年に報告された2年間追跡研究、PEXIVAS試験との違いを解説します。

また、2026年に正式撤回されたADVOCATE試験についても、現在の知見を踏まえて整理します。

第1章．LoVAS試験とはどのような研究か？

LoVAS（Low-dose Glucocorticoid Vasculitis Induction Study）は、日本の21施設で実施された、多施設共同、非盲検、ランダム化非劣性試験です。

2014年11月から2019年6月にかけて、新規診断のANCA関連血管炎患者140人が登録されました。

患者の年齢中央値は73歳で、日本の高齢AAV患者の診療を考えるうえで重要な研究です。

対象疾患には、主に顕微鏡的多発血管炎（MPA）、多発血管炎性肉芽腫症（GPA）、腎限局型血管炎が含まれました。

ただし、重症糸球体腎炎や重症肺胞出血を伴う患者は除外されています。

治療群の設定

患者は次の2群に無作為化されました。

ステロイド減量群（70人）

• プレドニゾロン（PSL）初期投与量：0.5 mg/kg/日
• リツキシマブ：375 mg/m²を週1回、計4回
• 原則として約5か月でPSL中止を目指す

ステロイド標準量群（70人）

• PSL初期投与量：1.0 mg/kg/日
• リツキシマブ：375 mg/m²を週1回、計4回
• 6か月時点でPSL 10 mg/日まで減量

両群ともリツキシマブを使用していることが重要です。

LoVAS試験は、ステロイド単独療法の減量を検証したものではありません。

リツキシマブによる寛解導入療法を前提として、ステロイドの初期投与量と累積曝露量を減らせるかを検討した研究です。

主要評価項目

主要評価項目は、6か月時点におけるプロトコル規定の寛解導入率でした。

事前に設定された非劣性マージンは、絶対差−20パーセントポイントでした。

図説：LoVAS試験の研究デザイン。新規診断のANCA関連血管炎患者140人を、初期PSL 0.5 mg/kg/日の減量群70人と、1.0 mg/kg/日の標準量群70人に無作為化した。両群にリツキシマブ375 mg/m²を週1回、計4回投与した。主要評価項目は6か月時点の寛解導入率とした。

第2章．主要結果：ステロイド減量群は非劣性を達成

6か月時点の寛解導入率は以下の通りでした。

ステロイド減量群

71.0％（49/69人）

ステロイド標準量群

69.2％（45/65人）

群間差は＋1.8パーセントポイントでした。

片側97.5％信頼区間の下限は−13.7パーセントポイントであり、事前に設定された非劣性マージン−20ポイントを上回りました。

非劣性検定のp値は0.003でした。

したがって、LoVAS試験では、リツキシマブ併用下のステロイド減量療法が、6か月寛解導入率について標準量療法に対する非劣性を達成しました。

図説：LoVAS試験における6か月寛解導入率。ステロイド減量群では49/69人（71.0％）、標準量群では45/65人（69.2％）が寛解を達成した。群間差は＋1.8パーセントポイントであり、片側97.5％信頼区間の下限は−13.7ポイントであった。事前規定された非劣性マージン−20ポイントを上回り、非劣性が示された。

非劣性は「完全に同じ効果」を意味しない

ここで注意したいのは、非劣性試験の解釈です。

非劣性が示されたことは、2つの治療法の効果が完全に同一であることを意味しません。

LoVAS試験の非劣性マージンは20パーセントポイントと比較的大きく設定されていました。

そのため、結果は「一定の許容範囲内で標準治療より劣らないことを示した」と理解すべきであり、あらゆる患者で治療効果が同等であると断定することはできません。

第3章．ステロイド減量によって重篤な感染症が減少

LoVAS試験で重要なのは、寛解導入率だけではありません。

ステロイド減量群では、重篤な有害事象と重篤な感染症が有意に少ない結果でした。

重篤な有害事象

ステロイド減量群

18.8％（13/69人）

ステロイド標準量群

36.9％（24/65人）

絶対差：−18.1パーセントポイント

p＝0.02

重篤な感染症

ステロイド減量群

7.2％（5/69人）

ステロイド標準量群

20.0％（13/65人）

絶対差：−12.8パーセントポイント

p＝0.04

いずれも減量群で有意に少ない結果でした。

図説：LoVAS試験の6か月間における安全性の比較。重篤な有害事象を経験した患者は、ステロイド減量群18.8％、標準量群36.9％であった。重篤な感染症を経験した患者は、それぞれ7.2％、20.0％であり、いずれも減量群で有意に少なかった。

臨床的意義

AAV患者では、原疾患による臓器障害だけでなく、治療に伴う感染症も重要な予後規定因子となります。

特に高齢者では、高用量ステロイドによる免疫抑制、筋力低下、糖代謝異常、骨粗鬆症などが治療継続に影響します。

LoVAS試験は、疾患制御を維持しながらステロイド曝露量を減らすことが、治療関連有害事象の軽減につながる可能性を示しました。

ただし、減量群でも重篤な感染症は発生しており、感染症予防や継続的な安全性評価が不要になるわけではありません。

第4章．2年間追跡研究：ステロイド中止と再燃率

LoVAS試験では、6か月間の寛解導入期に続き、18か月間の寛解維持期を含む24か月間の追跡が行われました。

この事前規定された追跡研究は、2024年のAnnals of the Rheumatic Diseases誌に発表されました。

寛解達成後には、リツキシマブによる維持療法が実施されました。

ステロイド中止割合

プロトコルに沿って寛解を達成した患者のうち、PSLを中止できた割合は次の通りでした。

ステロイド減量群

89.7％

PSL中止までの期間中央値：150日

ステロイド標準量群

15.5％

PSL中止までの期間中央値：375日

減量群では、ステロイドを中止できた患者が多く、中止までの期間も短い結果でした。

図説：LoVAS試験の2年間追跡研究におけるPSL中止状況。プロトコルに沿って寛解を達成した患者のうち、PSLを中止した割合は減量群89.7％、標準量群15.5％であった。中止までの期間中央値は、それぞれ150日、375日であった。両群でステロイド中止に関する治療プロトコルが異なることに注意が必要である。

ただし、両群の治療プロトコルではステロイド中止の目標時期が異なっていたため、この結果は治療設計の違いも反映しています。

また、減量群でも疾患活動性が残存していると判断された場合には、ステロイド中止段階への移行を延期できる規定が設けられていました。

すべての患者に一律の速度でステロイド中止を強制したわけではありません。

24か月間の再燃率

再燃率は以下の通りでした。

ステロイド減量群

13.0％（9人）

ステロイド標準量群

7.6％（5人）

p＝0.311

統計学的に有意な差は認められませんでした。

主要再燃は両群とも2人でした。

ただし、数値上は減量群で再燃が多く、試験規模も比較的小さいため、長期再燃率が完全に同等であると結論づけることはできません。

24か月間の重篤な有害事象

重篤な有害事象を経験した患者は次の通りでした。

ステロイド減量群

27.5％（19人）

ステロイド標準量群

46.2％（30人）

p＝0.025

24か月間を通じて、ステロイド減量群で重篤な有害事象が有意に少ない結果でした。

ただし、この差は主として最初の6か月間の寛解導入期に発生した有害事象の減少によるものでした。

死亡は減量群2人、標準量群5人でしたが、統計学的に有意な差は認められませんでした。

長期追跡から何がわかったのか？

LoVAS試験の2年間追跡研究は、ステロイド減量療法が早期のステロイド離脱を可能にし、治療関連有害事象を減らす可能性を支持しています。

一方、長期的な再燃リスクや生命予後に関する明確な優越性が証明されたわけではありません。

第5章．LoVAS試験とPEXIVAS試験の違い

LoVAS試験とPEXIVAS試験は、どちらもANCA関連血管炎におけるステロイド減量の根拠となる重要な研究です。

しかし、対象患者やステロイドの減らし方には違いがあります。

LoVAS試験

対象患者

新規診断のAAV患者。重症腎障害や重症肺胞出血の患者は除外されました。

ステロイド減量方法

初期PSL投与量を0.5 mg/kg/日に設定し、標準量1.0 mg/kg/日と比較しました。

併用する免疫抑制療法

両群ともリツキシマブを使用しました。

主要評価項目

6か月時点の寛解導入率。

PEXIVAS試験

対象患者

eGFR 50 mL/min/1.73 m²未満の腎障害、またはびまん性肺胞出血を伴う重症AAV患者。

ステロイド減量方法

初期に高用量ステロイドを用い、その後の漸減速度を比較しました。

併用する免疫抑制療法

リツキシマブまたはシクロホスファミドを使用しました。

主要評価項目

死亡または末期腎不全の複合評価項目。

両試験の臨床的位置づけ

LoVAS試験は、リツキシマブ併用下での初期ステロイド投与量の減量を検証しました。

一方、PEXIVAS試験は、重症AAV患者におけるステロイドの急速漸減を検証しました。

つまり、両試験は同じ治療方法を比較したわけではありません。

異なる患者集団と治療戦略を評価しており、相補的に解釈することが重要です。

図説：ANCA関連血管炎におけるステロイド減量戦略を検証したLoVAS試験とPEXIVAS試験の比較。LoVAS試験は重症腎障害・重症肺胞出血を除外した新規診断AAV患者を対象に、リツキシマブ併用下でステロイド初期投与量を比較した。一方、PEXIVAS試験では、重症AAV患者を対象に初期治療後のステロイド漸減速度を比較した。両試験は対象患者と治療設計が異なるため、結果を直接比較することはできない。

第6章．LoVAS試験の限界

LoVAS試験の結果を実臨床へ適用する際には、いくつかの限界に注意する必要があります。

① 重症腎炎・重症肺胞出血への一般化は困難

LoVAS試験では、eGFR 15 mL/min/1.73 m²未満の重症糸球体腎炎や、高流量の酸素投与を必要とする肺胞出血などが除外されました。

そのため、急速に腎機能が悪化している患者や重症肺胞出血を伴う患者に、そのまま適用することはできません。

② MPO-ANCA陽性患者が多かった

試験参加者の約86％がMPO-ANCA陽性でした。

日本のMPA患者に関連性の高い研究である一方、PR3-ANCA陽性GPAなど、再燃リスクや病型の異なる患者への一般化には注意が必要です。

③ 非盲検試験であった

患者と担当医は治療群を認識していました。

疾患活動性には標準化された評価方法が用いられましたが、非盲検による判断への影響を完全には除外できません。

④ 非劣性マージンが比較的大きかった

設定された非劣性マージンは−20パーセントポイントでした。

非劣性の統計学的基準を満たしていても、臨床的にどこまでの効果低下を許容できるかは患者の状態によって異なります。

⑤ 長期予後を評価するには症例数が限られていた

登録患者は140人でした。

死亡、末期腎不全、主要再燃などについて、群間差がないことを確実に証明できる規模ではありません。

第7章．ADVOCATE試験の撤回と現在のAAV治療

ANCA関連血管炎におけるステロイド曝露量の低減を目指した研究として、LoVAS試験やPEXIVAS試験のほかにADVOCATE試験が知られていました。

ADVOCATE試験は、C5a受容体阻害薬アバコパンの有効性を検証した第III相臨床試験で、2021年にNew England Journal of Medicine誌に発表されました。

しかし、この論文は2026年6月29日に正式に撤回されています。

ADVOCATE試験が撤回された理由

米国FDAの調査で、データベース固定および盲検解除後に、9人の主要評価項目の判定が再評価されていたことが明らかになりました。

この手続きは原著論文で開示されておらず、研究データの信頼性に重大な問題があると判断されました。

NEJM編集部は、2026年6月29日に正式な撤回通知を公表しました。

海外規制当局の対応

欧州では、ADVOCATE試験のデータを有効性の確実な根拠として使用できないと判断され、2026年8月にアバコパンの販売承認が取り消されました。

また、重篤な肝障害などの安全性上の懸念も報告されています。

日本のガイドラインと安全性対応

日本では、ADVOCATE試験の論文撤回を受け、2026年7月2日に「ANCA関連血管炎診療ガイドライン2023」におけるアバコパンの推奨を削除する方針が公表されました。

さらに、2026年10月21日には厚生労働省からアバコパン製剤の使用に関する留意事項が発出されました。

2026年11月4日には、日本リウマチ学会・日本腎臓学会合同タブネオス安全性検討タスクフォースによる、治療中止時の対応と患者向け説明資料が公表されています。

アバコパンの治療を受けている患者については、自己判断による中止ではなく、担当医の管理下で疾患活動性と代替治療を評価し、計画的に対応する必要があります。

LoVAS・PEXIVAS試験への影響

ADVOCATE試験の撤回は、アバコパンの有効性を支持する主要なエビデンスの信頼性に関する問題です。

一方、LoVAS試験およびPEXIVAS試験は、異なる治療介入を検証した独立した臨床試験です。

したがって、ADVOCATE試験の撤回によって、LoVAS・PEXIVAS試験の結果が直接否定されるわけではありません。

ただし、過去のガイドラインや総説でアバコパンを推奨している記載については、2026年の撤回情報と規制当局の対応を踏まえた再評価が必要です。

第8章．LoVAS試験を実臨床でどう活用するか？

LoVAS試験は、特に高齢のMPO-ANCA陽性AAV患者におけるステロイド減量戦略を考えるうえで重要です。

新規診断のMPAで、リツキシマブによる寛解導入が適切と判断され、重症腎炎や重症肺胞出血を伴わない患者では、初期PSL投与量を減らす選択肢を検討する根拠となります。

一方で、以下の患者では慎重な判断が必要です。

• 腎機能が急速に悪化している患者
• 重症肺胞出血を伴う患者
• PR3-ANCA陽性など再燃リスクが高い患者
• 過去に再燃を繰り返している患者
• リツキシマブを使用できない患者

治療中に重要な評価項目

ステロイドを減量する際には、以下の項目を継続的に確認します。

• 血尿・蛋白尿などの尿所見
• 血清クレアチニン、eGFR
• 呼吸器症状や画像所見
• 末梢神経障害
• CRPなどの炎症反応
• 感染症の徴候
• ステロイドおよび免疫抑制療法による有害事象

ANCA抗体価だけで再燃を判断することは適切ではありません。

臨床症状、臓器障害、尿所見、画像所見などを総合的に評価することが重要です。

患者さんへの説明

「ステロイドを減らすと病気が再燃するのではないか」と不安に感じる患者さんは少なくありません。

LoVAS試験は、適切な免疫抑制療法を併用した場合、対象となった患者集団では、従来より少ないステロイド量でも十分な寛解導入が可能であることを示しました。

ただし、ステロイドを安全に減らせるかどうかは、病型や臓器障害、再燃リスクによって異なります。

自己判断で薬を減量・中止せず、担当医による定期的な評価を受けることが大切です。

まとめ

LoVAS試験は、日本から発信されたANCA関連血管炎における重要なランダム化比較試験です。

リツキシマブ併用下では、初期PSL投与量を0.5 mg/kg/日に減量しても、6か月寛解導入率について標準量療法に対する非劣性が示されました。

さらに、ステロイド減量群では重篤な感染症や重篤な有害事象が有意に少ない結果でした。

2年間の追跡研究でも、ステロイド中止割合の増加と重篤な有害事象の減少が確認されました。

一方、重症腎障害や重症肺胞出血を伴う患者は除外されていたこと、長期再燃リスクの同等性が証明されたわけではないことには注意が必要です。

また、C5a受容体阻害薬アバコパンの有効性を検証したADVOCATE試験は2026年に正式撤回され、国内ガイドラインの推奨からも削除されています。

LoVAS試験とPEXIVAS試験は、こうした変化を踏まえた現在のANCA関連血管炎診療においても、ステロイド曝露量を減らす治療戦略を考えるうえで重要なエビデンスです。

ANCA関連血管炎の治療では、疾患活動性を十分に抑制しながら、感染症や薬剤有害事象を最小限にすることが重要です。

当院でのリウマチ・膠原病診療について

柏五味歯科内科リウマチクリニックでは、総合内科専門医・リウマチ専門医による関節リウマチ、膠原病、血管炎症候群などの診療を行っています。

ANCA関連血管炎では、腎臓、肺、末梢神経など複数の臓器に症状が現れることがあり、全身状態を総合的に評価することが重要です。

血液検査、尿検査、画像検査などを組み合わせ、必要に応じて高度医療機関と連携して診療を行います。

原因不明の炎症反応上昇、血尿・蛋白尿、息切れ、長引く発熱、手足のしびれなどでお困りの方はご相談ください。

柏五味歯科内科リウマチクリニック｜リウマチ・膠原病・アレルギー内科

関連記事

1．PEXIVAS試験｜ANCA関連血管炎における血漿交換とステロイド減量療法

LoVAS試験がリツキシマブ併用下でのステロイド初期投与量の減量を検証したのに対し、PEXIVAS試験では、重症ANCA関連血管炎における血漿交換の有効性とステロイドの急速漸減が検討されました。両試験を比較することで、病状の重症度に応じたステロイド減量戦略への理解が深まります。

PEXIVAS試験の詳しい解説はこちら

2．眼症状が強く出た多発血管炎性肉芽腫症（GPA）の一例

ANCA関連血管炎は腎臓や肺だけでなく、眼や耳鼻咽喉領域などにも多彩な症状を引き起こします。本症例では、眼症状を契機としてGPAの診断に至った臨床経過を紹介しています。LoVAS試験で扱われた疾患の実際の臨床像を理解するうえで参考になります。

眼症状が強く出たGPA症例はこちら

3．膠原病・血管炎の死亡率と死因｜英国全国研究2026

ANCA関連血管炎の治療では、原疾患の制御に加え、感染症や臓器障害などの長期的なリスクへの対応が重要です。英国の全国規模の研究から、希少自己免疫性リウマチ疾患の死亡率と死因を解説し、治療の有効性だけでなく安全性を重視する意義を考察しています。

膠原病・血管炎の死亡率と死因の解説はこちら

参考文献

1. Furuta S, et al. Effect of Reduced-Dose vs High-Dose Glucocorticoids Added to Rituximab on Remission Induction in ANCA-Associated Vasculitis: A Randomized Clinical Trial. JAMA. 2021;325:2178–2187. DOI: 10.1001/jama.2021.6615.
2. Furuta S, et al. Reduced-dose versus high-dose glucocorticoids added to rituximab on remission induction in ANCA-associated vasculitis: predefined 2-year follow-up study. Ann Rheum Dis. 2024;83:96–102.
3. Walsh M, et al. Plasma Exchange and Glucocorticoids in Severe ANCA-Associated Vasculitis. N Engl J Med. 2020;382:622–631. DOI: 10.1056/NEJMoa1803537.
4. Hellmich B, et al. EULAR recommendations for the management of ANCA-associated vasculitis: 2022 update. Ann Rheum Dis. 2024;83:30–47.
5. KDIGO ANCA Vasculitis Work Group. KDIGO 2024 Clinical Practice Guideline for the Management of Antineutrophil Cytoplasmic Antibody (ANCA)-Associated Vasculitis. Kidney Int. 2024.
6. Rubin EJ. Retraction: Jayne DRW et al. Avacopan for the Treatment of ANCA-Associated Vasculitis. N Engl J Med. 2026. DOI: 10.1056/NEJMe2608684.
7. 厚生労働省．タブネオスカプセル10 mgに係る対応について．2026年10月21日．
8. 日本リウマチ学会・日本腎臓学会合同タブネオス安全性検討タスクフォース．タブネオス（アバコパン）の中止とその後の治療について．2026年11月4日．