- 2026年11月13日
不正性器出血から診断されたSLE・炎症性筋疾患オーバーラップ症候群｜NEJM 2026年症例
重要要点
50歳女性が重症の不正性器出血と貧血を主訴に入院しました。子宮筋腫による出血が認められましたが、数か月前から進行する筋力低下、脱毛、レイノー現象、血小板減少、リンパ節腫脹、蛋白尿など、婦人科疾患だけでは説明できない異常を伴っていました。
精査の結果、全身性エリテマトーデス（SLE）と特発性炎症性筋疾患（IIM）のオーバーラップ症候群と診断されました。
腎生検では、Class V優位で軽度のClass III病変を伴うループス腎炎が確認されました。
本症例は、複数の症状をそれぞれ独立した疾患として扱うのではなく、全身性自己免疫疾患という共通の病態から再評価する重要性を示しています。
また、血小板関連抗体陽性が必ずしも免疫性血小板減少症（ITP）を意味しないことも、診断上の重要な教訓です。
第1章：症例の概要｜不正性器出血と重症貧血で受診した50歳女性
NEJMのCase Records of the Massachusetts General Hospitalに、重症不正性器出血と貧血を契機として複雑な全身性自己免疫疾患が診断された症例が報告されました。
患者は50歳女性です。
約3年前にはレイノー現象、約2年前からは不規則な性器出血が続いていましたが、今回の受診に先立つ数か月間に、複数の全身症状が出現していました。
6か月前：進行する筋力低下
当初は下肢の腫脹と疲労感が目立っていました。
その後、椅子から立ち上がることや階段を上ることが困難になり、上肢にも筋力低下が出現しました。
腕を頭上に挙げる動作も難しくなっていました。
これらは近位筋優位の筋力低下を示唆する症状です。
4か月前：脱毛の出現
頭部に斑状の脱毛が出現し、徐々に広範囲へ拡大しました。
頭皮には色素沈着などの皮膚変化も認められました。
2か月前：呼吸困難と全身倦怠感
労作時呼吸困難と強い倦怠感が出現し、仕事を継続できない状態となりました。
1か月前：重症貧血が判明
血液検査では、ヘモグロビン4.3 g/dLという著明な貧血が認められました。
さらに白血球減少、血小板減少、赤血球沈降速度（ESR）の上昇を伴っていました。
骨盤超音波検査では複数の子宮筋腫が認められ、慢性的な出血による鉄欠乏性貧血と判断されました。
赤血球輸血と鉄補充が行われました。
今回の入院：大量の不正性器出血
受診前日には1時間に4～5回のナプキン交換を要する大量出血が出現しました。
入院時には、ヘモグロビン7.2 g/dL、血小板3.9万/μLまで低下していました。
子宮筋腫が出血源であることは明らかでしたが、筋力低下、脱毛、血小板減少、リンパ節腫脹などは、それだけでは説明できませんでした。
図説：50歳女性における症状出現から診断までの経過。3年前にレイノー現象が出現し、約6か月前から近位筋筋力低下、4か月前から脱毛が進行した。子宮筋腫に伴う重症不正性器出血を契機に入院し、自己抗体検査、頭皮生検、筋電図、腎生検などの所見を統合してSLEと炎症性筋疾患のオーバーラップ症候群と診断された。
第2章：検査所見｜婦人科疾患だけでは説明できない異常
入院時の主要な検査所見は以下のとおりです。
血液学的異常
- ヘモグロビン：7.2 g/dL
- 血小板：39,000/μL
- 白血球：5,690/μL
- LDH：611 U/L
- ハプトグロビン：10 mg/dL未満
白血球は入院時には正常範囲でしたが、入院前には白血球減少が認められていました。
末梢血塗抹標本では低色素性赤血球と著明な赤血球形態異常が認められましたが、破砕赤血球は確認されませんでした。
直接抗グロブリン試験は陰性でした。
LDH上昇とハプトグロビン低下は溶血を示唆しますが、出血や輸血の影響も考慮する必要があります。
炎症・免疫学的異常
- ESR：88 mm/時
- CRP：9.9 mg/L
- 総蛋白：9.2 g/dL
- アルブミン：3.2 g/dL
ESRが高度に上昇している一方、CRPの上昇は比較的軽度でした。
このESRとCRPの乖離は、SLEで観察されることがあります。
ただし、この所見だけでSLEと診断することはできず、貧血や高免疫グロブリン血症などの影響も考慮する必要があります。
筋障害を示唆する異常
- CK：268 U/L
- AST：111 U/L
- ALT：64 U/L
- 近位筋優位の筋力低下
- 上腕の筋萎縮
CK上昇は比較的軽度でしたが、筋力低下は顕著でした。
炎症性筋疾患では、CK値の高さと筋力低下の程度が必ずしも一致しないことがあります。
腎障害を示唆する異常
尿検査では血尿と蛋白尿が確認されました。
その後、尿蛋白/クレアチニン比は6.51に達しました。
血清クレアチニンは正常範囲を維持していましたが、高度の蛋白尿が存在しており、糸球体疾患が強く疑われました。
腎機能が正常だからといって、活動性ループス腎炎を否定することはできません。
第3章：鑑別診断｜全身性自己免疫疾患を疑う理由
本症例では、急性の大量出血への対応と並行して、数か月から数年にわたる全身症状を説明できる疾患の検索が必要でした。
重要な鑑別疾患は、以下の3群です。
① 全身性自己免疫疾患
SLE、混合性結合組織病（MCTD）、炎症性筋疾患などが候補になります。
本症例では、以下の所見が自己免疫疾患を示唆していました。
- 3年前からのレイノー現象
- 進行性の近位筋筋力低下
- 脱毛と頭皮病変
- 白血球減少・血小板減少
- 高度のESR上昇
- 蛋白尿・血尿
特に、皮膚、筋、血液、腎臓という複数臓器に異常が存在していた点が重要です。
② 血液悪性腫瘍
CTでは、頸部、胸腔内、骨盤などの複数領域にリンパ節腫脹が認められました。
脾臓は18.6 cmまで腫大していました。
リンパ節腫脹と脾腫、血球減少が併存するため、リンパ腫などの悪性疾患を除外する必要がありました。
③ 感染症
発熱、リンパ節腫脹、脾腫などは感染症でも認められます。
免疫抑制療法を開始する前には、感染症や悪性腫瘍を適切に評価する必要があります。
診断上の重要な考え方
本症例では、子宮筋腫による出血が存在すること自体は正しい診断でした。
問題は、それだけで全身症状のすべてを説明しようとすると、背景に存在する自己免疫疾患を見逃してしまうことです。
一つの疾患で説明できる症状と、別の病態を考えるべき症状を区別することが重要です。
第4章：自己抗体検査｜抗dsDNA抗体陰性でもSLEは否定できない
追加検査では、以下の自己抗体が認められました。
陽性所見
- 抗核抗体：1:640、核内均質型
- 抗Sm抗体
- 抗RNP抗体
- 抗CCP抗体
- リウマトイド因子
陰性または判定保留の所見
- 抗dsDNA抗体：陰性
- 抗SS-B/La抗体：陰性
- 抗SS-A/Ro抗体：判定保留
- 筋炎関連・特異自己抗体パネル：陰性
抗Sm抗体はSLEに対する特異性が高く、本症例の診断を支持する重要な所見です。
一方、抗dsDNA抗体は陰性でした。
SLEでは抗dsDNA抗体が診断や疾患活動性評価に有用ですが、すべての患者で陽性になるわけではありません。
したがって、抗dsDNA抗体陰性という結果だけでSLEやループス腎炎を否定してはいけません。
また、抗RNP抗体陽性とレイノー現象、筋炎を認めたことからMCTDも鑑別に挙がりました。
しかし、最終的にはSLEと炎症性筋疾患それぞれの分類基準を満たすことから、両疾患のオーバーラップ症候群と診断されました。
なお、分類基準は診断を補助するものであり、実臨床では病歴、身体所見、臓器病変、検査結果を総合して判断する必要があります。
第5章：頭皮生検｜脱毛の背景に存在した自己免疫性炎症
患者の脱毛は当初、重症鉄欠乏性貧血に伴う症状と考えられていました。
しかし、頭皮生検からは自己免疫疾患を示唆する所見が確認されました。
主な病理所見は以下のとおりです。
毛包の変化
毛包数の減少と小型化が認められました。
Interface dermatitis
表皮および毛包上皮に液状変性を伴う境界部皮膚炎が認められました。
色素失調
真皮には色素の漏出・沈着を示す変化が存在しました。
真皮ムチン沈着
真皮には著明なムチン沈着が認められ、コロイド鉄染色でも確認されました。
これらの所見は、自己免疫性の皮膚病変を支持するものでした。
臨床的には円板状ループスを示唆する頭皮病変と判断されました。
脱毛は鉄欠乏、甲状腺疾患、薬剤、感染症などでも生じますが、皮膚の色調変化や炎症性病変を伴う場合には膠原病も考慮する必要があります。
図説：NEJM原著Figure 2に示された頭皮生検所見。毛包の減少と小型化、毛包周囲および表皮の境界部皮膚炎、色素失調、真皮ムチン沈着が認められた。これらの組織学的所見はSLEに伴う皮膚病変を支持した。
第6章：ループス腎炎｜腎機能正常でも高度の腎病変が存在
本症例で特に重要なのが腎病変です。
血清クレアチニン値は正常でしたが、尿蛋白/クレアチニン比は6.51と高度の蛋白尿を示しました。
入院14日目に腎生検が施行されました。
光学顕微鏡所見
18個の糸球体のうち3個に軽度の管内細胞増多が認められました。
膜性病変を示唆する沈着物も確認されました。
蛍光抗体法
糸球体に以下の免疫グロブリン・補体成分が沈着していました。
- IgG
- IgM
- IgA
- C3
- C1q
いわゆる「full-house pattern」です。
この所見はループス腎炎で特徴的に認められます。
ただし、full-house patternはSLEだけに特異的な所見ではなく、臨床所見や自己抗体検査との統合が必要です。
電子顕微鏡所見
メサンギウム領域と上皮下に電子密度の高い沈着物が認められました。
さらに、tubuloreticular structures（管状網状封入体）が確認されました。
これはI型インターフェロン活性化と関連する超微形態学的所見であり、ループス腎炎でも認められます。
最終的な腎病理診断
Class V（膜性ループス腎炎）優位で、軽度のClass III（巣状ループス腎炎）病変を伴うループス腎炎
と診断されました。
Class V病変は高度蛋白尿を呈することがあり、Class III病変の合併は増殖性病変の存在を意味します。
本症例では、腎機能が正常でも腎生検が病型の確定と治療選択に重要な役割を果たしました。
ループス腎炎の組織分類と治療選択については、SLE・ループス腎炎の最新ガイドラインと治療戦略でも詳しく解説しています。
図説：NEJM原著Figure 3に示された腎生検所見。光学顕微鏡では一部糸球体に管内細胞増多が認められ、免疫蛍光染色ではIgG、IgA、IgM、C3、C1qが沈着するfull-house patternが確認された。電子顕微鏡では上皮下沈着物と管状網状封入体を認め、Class V優位で軽度のClass III病変を伴うループス腎炎と診断された。
第7章：血小板減少の原因｜ITPと即断しないことの重要性
本症例では血小板数が39,000/μLまで減少していました。
SLEでは免疫性血小板減少症（ITP）を合併することがあり、当初はその可能性が考慮されました。
血小板関連IgM抗体は強陽性でした。
しかし、この結果だけでITPと診断することはできません。
血小板関連抗体検査の限界
血小板関連抗体検査には、検査方法による特異度の違いがあります。
本症例で最初に行われた検査は、血小板表面に結合したIgMを検出するものでしたが、血小板糖蛋白に特異的な抗体を測定するものではありませんでした。
炎症や高免疫グロブリン状態では、血小板に非特異的に結合した抗体が検出されることがあります。
本症例では、リウマトイド因子IgMが高力価であったことが偽陽性の原因と考えられました。
追加検査で判明したこと
その後、血小板糖蛋白に対する特異的な直接抗体検査が行われましたが、結果は陰性でした。
さらに、出血の改善と脾腫の消失に伴って血小板数が正常化しました。
これらの経過から、血小板減少の主因は免疫学的な血小板破壊ではなく、慢性出血に伴う血小板消費と脾腫による脾内貯留などの複合的な要因と判断されました。
臨床的な教訓
SLE患者で血小板減少を認めた場合、その原因が必ずITPであるとは限りません。
血小板減少の鑑別では、以下を検討する必要があります。
- 免疫性血小板減少症
- 出血や消費による血小板減少
- 脾機能亢進・脾内貯留
- 薬剤性血小板減少
- 感染症
- 血栓性微小血管症
- 骨髄疾患
血小板関連抗体の陽性所見は、臨床経過や他の検査結果と合わせて解釈する必要があります。
SLEに合併する真の免疫性血小板減少症の治療については、SLEに伴う難治性免疫性血小板減少症の治療も参考になります。
図説：SLE患者における血小板減少の主な機序と抗体検査の解釈。本症例では血小板関連IgM抗体が強陽性であったものの、血小板糖蛋白特異的な直接抗体検査は陰性であり、リウマトイド因子IgMによる非特異的反応が考えられた。血小板減少の主因は慢性出血に伴う消費と脾内貯留などの複合的要因と判断された。
第8章：炎症性筋疾患の合併｜CK軽度上昇でも筋炎を疑う
本症例では、近位筋優位の筋力低下が数か月にわたり進行していました。
患者は椅子から立ち上がることや階段昇降が困難で、上肢を挙上する動作も障害されていました。
身体診察では近位筋筋力低下と筋萎縮が確認されました。
CKは268 U/Lと軽度上昇にとどまっていました。
しかし、筋電図では炎症性筋疾患を示唆する変化が認められました。
筋MRIと筋生検は患者が希望しなかったため実施されていません。
したがって、本症例の筋炎診断は、臨床経過、筋力低下の分布、筋電図所見などを統合したものです。
SLEに合併する炎症性筋疾患
SLE患者では筋痛や筋力低下が認められることがありますが、明確な炎症性筋疾患を合併する症例では、筋症状を独立した臓器病変として評価する必要があります。
特に以下のような症状は重要です。
- 椅子から立ち上がりにくい
- 階段を上るのが難しい
- 髪を洗う動作が困難
- 腕を頭上に挙げられない
- 筋力低下が数週間から数か月で進行する
筋力低下が明らかな場合には、CKが軽度上昇にとどまっていても筋疾患を否定できません。
MCTDとの鑑別
本症例は抗RNP抗体陽性で、レイノー現象と筋炎を伴っていました。
このためMCTDも鑑別されました。
最終的には、SLEと炎症性筋疾患のそれぞれの分類基準を満たしたことから、SLE-IIMオーバーラップ症候群がより適切な診断と判断されました。
複数の自己免疫疾患に共通する特徴を有する場合には、自己抗体だけで診断名を決めるのではなく、実際の臓器病変と臨床像を重視する必要があります。
第9章：治療経過｜婦人科的止血と免疫抑制療法
本症例では、生命を脅かす子宮出血への対応が最優先されました。
① 出血に対する治療
トラネキサム酸、血小板輸血、赤血球輸血などが行われましたが、大量出血は持続しました。
入院3日目に腹腔鏡下子宮全摘術および両側卵管切除術が実施されました。
手術標本では複数の子宮平滑筋腫が確認されました。
手術後、貧血は安定し、追加の赤血球輸血は不要となりました。
② SLEに対する治療
SLEと診断された段階で、ヒドロキシクロロキンが開始されました。
ヒドロキシクロロキンは、SLEの再燃抑制、臓器障害の蓄積抑制、生存率改善などを目的とした基本的な治療薬です。
③ 炎症性筋疾患に対する治療
通常、活動性の炎症性筋疾患では副腎皮質ステロイドが治療選択肢となります。
しかし、本症例では広範囲のリンパ節腫脹と脾腫の原因検索が継続されていました。
そのため、当初はステロイド投与を控え、免疫グロブリン静注療法（IVIG）が行われました。
治療後、近位筋筋力は速やかに改善しました。
④ ループス腎炎に対する治療
腎生検でClass V優位、Class III成分を伴うループス腎炎が確認されたため、以下の治療が選択されました。
- 副腎皮質ステロイド
- ミコフェノール酸モフェチル（MMF）
- ベリムマブ
ベリムマブは退院2か月後に追加されました。
Pneumocystis jirovecii肺炎予防としてST合剤も開始されました。
なお、これは本症例における治療選択であり、すべてのループス腎炎患者に同一の3剤併用が必要という意味ではありません。
組織型、蛋白尿、腎機能、腎外病変、感染症リスクなどに応じた治療の個別化が重要です。
ベリムマブの腎病変に対する治療効果については、ループス腎炎とベリムマブ｜深い腎奏効の最新研究でも解説しています。
第10章：治療後の経過と予後
治療後、患者の全身状態は著明に改善しました。
最終的に、以下の改善が確認されました。
- CK値の正常化
- 近位筋筋力の完全な回復
- 蛋白尿の消失
- 腎機能の維持
- 脱毛の改善
- 全身倦怠感の改善
本症例では、婦人科的出血への適切な処置と、SLE・炎症性筋疾患に対する免疫調整療法の両方が重要でした。
ただし、これは1症例の治療経過であり、同様の治療を受けた患者全体に同じ転帰が期待できることを証明するものではありません。
第11章：本症例から学ぶ5つの臨床的ポイント
① 目立つ主訴だけで診断を完結させない
重症の子宮出血と鉄欠乏性貧血が存在しても、全身性自己免疫疾患が併存している可能性があります。
別の病態を示唆する所見があれば、診断を再検討する必要があります。
② CKが軽度上昇でも炎症性筋疾患は否定できない
筋炎の評価では、CK値だけでなく、筋力低下の分布、進行速度、筋電図、MRI、筋生検などの所見を総合することが重要です。
③ 腎機能が正常でもループス腎炎は存在する
本症例では血清クレアチニンが正常にもかかわらず、腎生検でClass V優位、Class III成分を伴うループス腎炎が確認されました。
SLE患者では尿蛋白、尿沈渣、腎機能を継続して評価する必要があります。
④ 血小板関連抗体陽性はITPの確定診断ではない
血小板関連抗体検査は、測定法や非特異的な抗体結合によって偽陽性を生じる場合があります。
血小板減少の原因を臨床経過とともに再評価することが大切です。
⑤ オーバーラップ症候群では臓器病変に応じて治療する
SLEと炎症性筋疾患などの特徴を併せ持つ患者では、単一の診断名にとらわれず、実際の臓器障害と疾患活動性に応じた治療選択が必要です。
第12章：日常診療への応用｜どのような患者で膠原病を疑うべきか
日常診療では、貧血、脱毛、倦怠感、筋力低下などが、それぞれ別の診療科で評価されていることがあります。
しかし、以下のような症状が複数重なる場合には、全身性自己免疫疾患を検討する必要があります。
- 貧血に加えて白血球や血小板も減少している
- 脱毛とレイノー現象を伴う
- 筋力低下が数か月にわたり進行している
- 原因不明のリンパ節腫脹や脾腫がある
- 尿蛋白や血尿が持続している
- ESRが高値で、ほかにも膠原病を疑う所見がある
特に、椅子から立ち上がれないほどの筋力低下、血球減少、高度蛋白尿などを認める場合には、早期の専門的評価が重要です。
本症例は、複数の臓器に現れた異常を一つずつ丁寧に評価し、それぞれの病態を関連づけて考えることの重要性を示しています。
まとめ
NEJMで報告された本症例は、重症の不正性器出血と貧血を契機として、SLEと特発性炎症性筋疾患のオーバーラップ症候群が診断された50歳女性の症例です。
子宮筋腫による出血は確かに存在していましたが、進行する筋力低下、脱毛、レイノー現象、血小板減少、蛋白尿などの背景には全身性自己免疫疾患が存在していました。
抗dsDNA抗体が陰性でもループス腎炎が確認されたこと、CKの上昇が軽度でも炎症性筋疾患が存在したこと、血小板関連IgM抗体陽性がITPの確定診断につながらなかったことは、特に重要な診断上の教訓です。
この症例は、主訴に対する治療を進めながら、全身を診る視点を維持することの重要性を教えてくれます。
柏五味歯科内科リウマチクリニックから
当院では、総合内科専門医・リウマチ専門医による診療を行っています。
関節リウマチ、SLE、シェーグレン症候群、全身性強皮症、炎症性筋疾患、血管炎などの膠原病に加え、原因が明らかでない発熱、倦怠感、関節痛、筋力低下、血球減少などについても総合的に評価しています。
複数の症状があり、どの診療科を受診すればよいか分からない場合にも、症状や検査結果を整理しながら診断を進めます。
専門的な検査や入院治療が必要な場合には、適切な医療機関と連携して診療を行います。
柏市・我孫子市を中心に、流山市・松戸市・印西市・白井市などからのご相談にも対応しています。
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ループス腎炎の病型分類、腎生検の重要性、ミコフェノール酸製剤やベリムマブを含む治療戦略を解説しています。本症例で診断されたClass V優位のループス腎炎について、治療選択をさらに詳しく学べます。
SLEに合併する免疫性血小板減少症（ITP）の治療について解説しています。本症例では血小板減少の主因は免疫性破壊ではないと判断されました。SLEにおける血小板減少の鑑別と治療方針を考えるうえで、対比して読む価値があります。
参考文献
Ziperstein JC, Barnawi RA, Al-Samkari H, Bolster MB, Heusinkveld LE. Case 14-2026: A 50-Year-Old Woman with Vaginal Bleeding and Anemia. N Engl J Med. 2026;394:1940–1951.
DOI: 10.1056/NEJMcpc2517864
原著：https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMcpc2517864
Aringer M, et al. 2019 European League Against Rheumatism/American College of Rheumatology Classification Criteria for Systemic Lupus Erythematosus. Arthritis Rheumatol. 2019;71:1400–1412.
Lundberg IE, et al. 2017 European League Against Rheumatism/American College of Rheumatology Classification Criteria for Adult and Juvenile Idiopathic Inflammatory Myopathies and Their Major Subgroups. Ann Rheum Dis. 2017;76:1955–1964.
Sammaritano LR, et al. 2024 American College of Rheumatology (ACR) Guideline for the Screening, Treatment, and Management of Lupus Nephritis. Arthritis Rheumatol. 2025;77:1115–1135.
※本記事はNEJMに掲載された症例報告をもとに、臨床的な学びを整理したものです。診断や治療は個々の患者さんの状態に応じて判断する必要があります。
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