ループス腎炎のベリムマブ治療｜完全腎奏効を超える「深い腎奏効」とは

【リウマチ・膠原病内科・腎臓内科】ループス腎炎に対するベリムマブ追加療法と深い臨床的腎奏効（DCRR）。24か月の実臨床コホートで示された蛋白尿・活動性血尿・腎組織所見の変化と長期腎予後への示唆

ループス腎炎では通常の完全腎奏効に到達した後も、さらに深い改善が続く可能性がある

全身性エリテマトーデス（SLE）に伴うループス腎炎では、尿蛋白を減少させ、腎機能を維持し、長期的な腎障害を防ぐことが重要な治療目標です。

近年、ベリムマブなどの生物学的製剤を従来の免疫抑制療法に追加する治療が普及し、ループス腎炎の治療戦略は大きく変化しています。

2026年10月20日、医学誌 Rheumatology に、ベリムマブ追加療法を受けたループス腎炎患者において、従来の完全腎奏効より厳格な「深い臨床的腎奏効（Deep Clinical Renal Response：DCRR）」を検討した研究が発表されました。

通常の完全腎奏効（CRR）が尿蛋白0.5 g/g未満と腎機能の安定によって定義されたのに対し、DCRRでは次の3条件をすべて満たす必要があります。

• 尿蛋白/クレアチニン比（uPCR）0.2 g/g未満
• 活動性糸球体性血尿の消失
• 腎機能の安定

ベリムマブ開始時にCRRを達成していなかった43例を対象とする解析では、通常のCRR達成率は12か月66.7%、24か月76.9%でした。

一方、DCRR達成率は12か月38.5%、24か月53.8%であり、より厳格な臨床的奏効を示す患者の割合は治療2年目にも増加していました。

さらに、治療前後の再腎生検が行われた8例では、組織学的な炎症活動性が低下した一方、慢性病変の進行も認められました。

今回の研究は、ループス腎炎の治療効果を「完全腎奏効に達したか」だけでなく、「その後、どこまで深く改善するか」という視点から評価する意義を示唆しています。

ただし、DCRRは現時点では研究上の評価指標であり、長期的な腎機能維持や末期腎不全の回避を保証するものではありません。

1．ループス腎炎では、なぜ尿蛋白の改善が重要なのか

ループス腎炎（Lupus Nephritis：LN）は、全身性エリテマトーデス（SLE）に伴う自己免疫異常によって、腎臓の糸球体などに炎症が生じる疾患です。

SLEでは、自己抗体、免疫複合体、補体系などが腎組織の炎症に関与します。

糸球体は血液を濾過して尿を作る重要な構造です。

炎症によって糸球体の濾過障壁が障害されると、本来は尿中に大量には排泄されない蛋白質が尿中に漏れ出し、蛋白尿が生じます。

また、糸球体の炎症に伴って血尿が認められることもあります。

活動性の高いループス腎炎では、腎機能低下やネフローゼ症候群を生じる場合があります。

さらに、炎症が長期間持続すると、糸球体硬化や尿細管間質の線維化など、不可逆的な慢性障害につながる可能性があります。

このため、ループス腎炎の治療では、以下の項目を組み合わせて評価する必要があります。

• 尿蛋白の減少
• 活動性尿沈渣の改善
• 腎機能の維持
• 腎炎再燃の予防
• 不可逆的な腎組織障害の抑制
• 糖質コルチコイド曝露量の最小化

特に尿蛋白の減少は、ループス腎炎の治療反応と長期腎予後を評価するうえで重要な指標です。

ただし、残存する蛋白尿が必ずしも活動性炎症を意味するわけではありません。

過去の炎症による慢性的な糸球体障害や瘢痕化によって蛋白尿が持続することもあります。

したがって、尿蛋白だけで腎炎活動性を判断するのではなく、尿沈渣、腎機能、血清学的指標などを総合的に評価する必要があります。

ループス腎炎の診断や現在の治療方針については、【SLE・ループス腎炎】2024–2026最新ガイドラインを専門医が解説でも詳しく解説しています。

図：ループス腎炎における糸球体障害と臨床指標　ループス腎炎における免疫複合体形成、補体活性化、糸球体炎症と蛋白尿・活動性糸球体性血尿・腎機能変化との関連を示す模式図。残存蛋白尿には慢性的な糸球体障害も関与する可能性があり、尿蛋白のみから組織学的活動性を推定することはできない。

2．ベリムマブはループス腎炎にどのように作用するのか

ベリムマブ（Belimumab）は、B細胞の生存や分化に関わるB細胞活性化因子（BAFF/BLyS）を標的とするヒト型モノクローナル抗体です。

SLEでは、自己反応性B細胞の異常な活性化が自己抗体産生や免疫複合体形成に関与しています。

ベリムマブは可溶性BLySに結合することによってB細胞の生存シグナルを抑制し、自己免疫反応を調節します。

ただし、ベリムマブはすべてのB細胞や形質細胞を直接除去する薬剤ではありません。

そのため、免疫学的な変化が生じてから蛋白尿が改善するまでに、一定の時間を要する可能性があります。

ループス腎炎では、ベリムマブは一般にミコフェノール酸製剤などを含む標準治療に追加して使用されます。

大規模ランダム化比較試験であるBLISS-LN試験では、標準治療へのベリムマブ追加によって腎奏効が改善することが示されました。

その後の研究でも、ベリムマブを含む多剤併用療法の有効性や安全性が検討されています。

こうした治療選択肢の全体像については、ループス腎炎に対する免疫抑制療法と多剤併用アプローチのメタアナリシスで解説しています。

今回の研究が注目したのは、ベリムマブの有効性を改めてプラセボと比較することではありません。

ベリムマブ追加療法を受けた患者が、通常の完全腎奏効を超えて、どこまで深い臨床的改善に到達するのかという問題です。

3．通常の完全腎奏効（CRR）と深い臨床的腎奏効（DCRR）の違い

今回の研究では、従来型の完全腎奏効（Complete Renal Response：CRR）と、より厳格な深い臨床的腎奏効（Deep Clinical Renal Response：DCRR）を区別しました。

通常の完全腎奏効（CRR）

本研究におけるCRRは、以下の条件で定義されました。

• 尿蛋白/クレアチニン比（uPCR）500 mg/g未満
• 腎機能が安定している

深い臨床的腎奏効（DCRR）

DCRRでは、以下の3条件をすべて満たす必要があります。

• uPCR 200 mg/g未満
• 活動性糸球体性血尿が認められない
• 腎機能が安定している

評価項目	CRR	DCRR
尿蛋白	0.5 g/g未満	0.2 g/g未満
活動性糸球体性血尿	消失は必須ではない	消失が必要
腎機能	安定	安定
研究上の位置づけ	従来型の奏効指標	より厳格な複合指標

DCRRは単に尿蛋白の閾値を厳しくしただけではありません。

活動性糸球体性血尿の消失を組み合わせることで、より厳格な臨床的改善を評価しようとしている点が特徴です。

ただし、DCRRは今回の研究で用いられた指標であり、国際ガイドラインで標準化された新しい寛解基準ではありません。

また、臨床的な腎奏効と、腎組織における炎症の完全消失は同義ではありません。

尿蛋白や血尿が改善しても、腎組織に残存する炎症活動性や慢性障害を完全に否定できるわけではないためです。

図：CRRとDCRRの定義比較　　本研究で用いられた通常の完全腎奏効（CRR）と深い臨床的腎奏効（DCRR）の比較。CRRはuPCR 500 mg/g未満および腎機能安定、DCRRはuPCR 200 mg/g未満、活動性糸球体性血尿の消失、腎機能安定によって定義された。DCRRは本研究で検討された厳格な臨床評価指標であり、組織学的完全寛解を意味しない。

4．研究デザイン：ベリムマブ追加療法を受けた患者を最大24か月追跡

今回の研究は、2015年から2025年にかけてベリムマブ追加療法を受けた、生検でループス腎炎と診断された患者を対象とする単施設後ろ向きコホート研究です。

全体の対象患者は51例でした。

このうち、ベリムマブ開始時に通常のCRRを達成していなかった43例が、腎奏効の解析対象となりました。

追跡期間は最大24か月です。

研究では、以下の項目が検討されました。

• 12か月および24か月時点のCRR達成率
• 12か月および24か月時点のDCRR達成率
• 各奏効指標への到達時間
• SLEの全身疾患活動性
• 抗dsDNA抗体などの血清学的指標
• 糖質コルチコイド減量状況
• 再腎生検症例における組織学的変化

さらに、8例では治療前後の腎組織所見が比較されました。

本研究にはベリムマブを使用しない対照群がありません。

したがって、観察された改善のすべてをベリムマブ単独の効果と判断することはできません。

併用された免疫抑制療法、支持療法、患者背景、自然経過などの影響を完全には区別できない点に注意が必要です。

5．主要結果①：CRRとDCRRでは12か月・24か月の達成率が異なる

今回の研究で最も重要な結果は、通常のCRRとDCRRの達成率の違いです。

12か月時点

• CRR達成率：66.7%
• DCRR達成率：38.5%

24か月時点

• CRR達成率：76.9%
• DCRR達成率：53.8%

腎奏効指標	12か月	24か月
CRR	66.7%	76.9%
DCRR	38.5%	53.8%

通常のCRRは、12か月時点ですでに比較的高い割合の患者で達成されていました。

一方、DCRR達成率は12か月時点では38.5%にとどまりましたが、24か月時点では53.8%でした。

この結果は、通常の完全腎奏効に到達した後も、さらに厳格な臨床的奏効を達成する患者が増える可能性を示しています。

ただし、今回の達成率はavailable-case解析によるものです。

各時点で評価可能なデータが存在した患者を分母としており、43例全員を固定分母とした累積達成率ではありません。

そのため、12か月から24か月にかけての割合の変化を、全対象患者における新規奏効例の増加数として直接解釈することはできません。

また、DCRR達成率が24か月時点で53.8%であったことは、半数以上の患者で将来の腎不全が回避されたことを意味するものではありません。

図：12か月・24か月時点の腎奏効達成率　ベリムマブ開始時にCRR未達だった43例を対象とした腎奏効解析。CRR達成率は12か月66.7%、24か月76.9%、DCRR達成率はそれぞれ38.5%、53.8%であった。各時点の割合はavailable-case解析によるものであり、43例全員を固定分母とした累積達成率ではない。原著の数値に基づき独自に作図。

6．主要結果②：深い腎奏効には、より長い時間を要する

奏効までの期間にも違いが認められました。

• CRR到達までの中央値：7.5か月
• DCRR到達までの中央値：17.7か月

DCRRへの到達には、通常のCRRより長い時間を要していました。

この結果は、ループス腎炎の治療反応が一段階で完結するとは限らないことを示唆しています。

治療開始後、まず尿蛋白が減少して通常のCRRを達成し、その後も時間をかけて改善が続く患者が存在すると考えられます。

ただし、7.5か月と17.7か月の差を、すべての患者がCRR達成後に約10か月でDCRRへ移行するという意味に解釈してはいけません。

それぞれの奏効指標について算出された到達時間であり、同一患者におけるCRRからDCRRへの移行期間を直接示すものではないためです。

12か月でDCRR未達の場合、治療は無効なのか

今回の研究結果のみを根拠に、12か月時点のDCRR未達を治療不成功と判断することは適切ではありません。

尿蛋白が持続的に減少し、腎機能が安定し、活動性尿沈渣やSLE全身活動性も改善している場合には、その後も改善が続く可能性があります。

一方、尿蛋白が増加している場合や、腎機能低下、活動性尿沈渣の悪化、新たな腎外病変などが認められる場合には、治療反応不十分や腎炎再燃を疑う必要があります。

「深い腎奏効には時間がかかる」という結果を、活動性腎炎の再評価や治療見直しを遅らせる理由にしてはいけません。

治療開始時の蛋白尿は、その後の腎奏効と関連する

本研究では、ベリムマブ開始時の尿蛋白/クレアチニン比（uPCR）が、12か月時点の腎奏効と一貫して関連する唯一の因子でした。

この結果は、治療開始時の蛋白尿が、その後の治療反応を評価するうえで重要な情報となる可能性を示しています。

ただし、小規模な後ろ向き研究であり、ベースライン蛋白尿から個々の患者の治療反応を正確に予測できることが証明されたわけではありません。

7．主要結果③：SLE全身活動性と血清学的指標も改善

腎奏効の改善に伴い、全身性SLEの活動性や血清学的指標にも変化が認められました。

SLEDAI-2K

SLEDAI-2Kの中央値は、13から2へ低下しました。

SLEDAI-2KはSLEの全身疾患活動性を評価する指標です。

今回の低下は、観察期間中にSLE全身活動性が改善したことを示しています。

抗dsDNA抗体

抗dsDNA抗体の中央値は、205 IU/mLから54 IU/mLへ低下しました。

抗dsDNA抗体はSLEの免疫学的活動性を反映する指標の一つですが、抗体価と腎炎活動性は必ずしも完全には一致しません。

そのため、抗dsDNA抗体の改善だけで腎組織の炎症が消失したと判断することはできません。

糖質コルチコイドの減量

72%の患者で糖質コルチコイドの減量が認められました。

SLEやループス腎炎では、疾患活動性を十分に抑制しながら糖質コルチコイドの累積曝露量を減らすことが重要です。

長期投与によって、感染症、骨粗鬆症、糖尿病、心血管疾患などのリスクが増加するためです。

現在のSLE治療における糖質コルチコイド最小化の考え方については、ACR全身性エリテマトーデス治療ガイドラインとステロイド最小化戦略でも解説しています。

ただし、今回の研究では比較対照群が存在しないため、糖質コルチコイド減量がベリムマブによって直接もたらされた程度は評価できません。

8．主要結果④：再腎生検では炎症活動性が改善した一方、慢性病変は進行

今回の研究で特に興味深いのは、8例で治療前後の腎生検所見が比較されている点です。

Activity Indexの改善

腎炎の組織学的活動性を評価するActivity Index（AI）は、

治療前：5.5

治療後：2

へ低下しました（P=0.016）。

これは、再腎生検された少数例において、活動性炎症を示す組織学的所見が減少していたことを示しています。

糸球体C3沈着の減少

糸球体における補体C3沈着強度は、

3+から1+

へ低下しました（P=0.031）。

C3沈着は、ループス腎炎における免疫複合体や補体系の関与を反映する組織学的所見の一つです。

ただし、免疫蛍光染色における沈着強度は半定量的評価であり、沈着強度の低下を補体活性化の定量的減少としてそのまま解釈することはできません。

Chronicity Indexは進行

一方、慢性的な組織障害を評価するChronicity Index（CI）は増加していました。

この所見は非常に重要です。

炎症活動性が改善しても、すでに生じた慢性病変が完全に回復するとは限りません。

また、治療中に慢性障害が蓄積する可能性もあります。

つまり、尿蛋白が改善し、組織学的炎症が減少していても、それだけで長期的な腎障害の進行が完全に抑制されたとは判断できません。

同じループス腎炎の再腎生検研究でも、臨床的な尿蛋白改善と腎組織の変化を区別して評価することが重要です。

この点については、ボクロスポリン長期投与の腎組織学的安全性とAURORA試験の再腎生検解析も参考になります。

なお、今回の再腎生検は8例のみの探索的解析です。

再生検された患者が対象集団全体を代表しているとは限らず、組織学的改善をベリムマブ単独の効果と断定することもできません。

図：再腎生検8例における組織学的変化　ベリムマブ追加療法を受け、治療前後の腎生検を比較できた8例における探索的組織学的解析。Activity Indexは5.5から2へ低下し（P=0.016）、糸球体C3沈着強度は3+から1+へ低下した（P=0.031）。一方、Chronicity Indexは増加していた。少数例の非対照解析であり、ベリムマブ単独の組織学的効果を証明するものではない。

9．DCRRは将来の腎機能を守る指標になるのか

今回の研究から生まれる重要な疑問は、より深い臨床的腎奏効を達成することが、将来的な腎予後改善につながるのかという点です。

一般に、ループス腎炎では尿蛋白の減少や腎機能の維持が、長期的な腎予後と関連することが知られています。

そのため、通常のCRRよりも厳格なDCRRが、良好な長期腎予後を反映する可能性は考えられます。

しかし、今回の研究では以下の点は明らかになっていません。

• DCRR達成患者で末期腎不全への進行が減少するか
• DCRR達成が長期eGFR低下を予測するか
• DCRRを目指して免疫抑制療法を強化すると腎予後が改善するか
• DCRRが組織学的完全寛解を十分に反映するか
• DCRR達成後に免疫抑制療法を安全に減量できるか

ここで重要なのは、DCRRが良好な長期予後と関連する可能性と、DCRR達成を目的に治療を強化することで長期予後が改善することは、別の問題だという点です。

後者を証明するためには、治療戦略そのものを比較する前向き研究が必要です。

現時点では、DCRRを長期腎予後の確立した代替評価項目とみなすことはできません。

10．安全性：深い腎奏効を追求する際の注意点

ベリムマブを含む免疫調節療法では、有効性と安全性を同時に評価する必要があります。

ベリムマブ治療では、一般に感染症、投与時反応、過敏症反応、精神神経症状などに注意が必要です。

さらに、ループス腎炎では糖質コルチコイドや他の免疫抑制薬が併用されるため、安全性は治療全体として評価しなければなりません。

今回の研究では72%の患者で糖質コルチコイドの減量が認められました。

しかし、小規模な後ろ向き研究であり、詳細な有害事象頻度や重篤有害事象について比較対照群を用いた評価はできません。

また、DCRRを目指して免疫抑制療法を長期継続あるいは強化した場合の利益と不利益も検証されていません。

したがって、すでにCRRを達成し、腎機能が安定している患者に対して、DCRR未達という理由のみで免疫抑制療法を強化することは、現時点では根拠が十分ではありません。

治療方針を判断する際には、残存する腎炎活動性、感染症リスク、慢性腎障害、腎外病変、薬剤有害事象などを総合的に評価する必要があります。

11．研究の限界：DCRRを標準治療目標とするには、さらなる検証が必要

本研究は、ベリムマブ追加療法後の腎奏効を従来より厳格な指標で評価した点に意義があります。

しかし、解釈にはいくつかの限界があります。

① 単施設の後ろ向き研究

患者背景、治療歴、併用薬、治療開始時期などが不均一である可能性があります。

② 比較対照群が存在しない

ベリムマブ非使用群との比較がないため、改善のすべてをベリムマブ追加による因果的効果と判断することはできません。

③ 症例数が少ない

主要解析対象は43例であり、患者背景ごとの奏効予測因子を詳細に評価するには限界があります。

④ Available-case解析

12か月および24か月の奏効率は、各時点で評価可能な症例に基づきます。

欠測や脱落が結果に影響した可能性を否定できません。

⑤ 再腎生検は8例のみ

組織学的な炎症活動性の低下は興味深い所見ですが、探索的結果として解釈する必要があります。

⑥ 長期腎予後が十分に検証されていない

DCRRと末期腎不全、持続的なeGFR低下、長期腎生存との関係は未確立です。

⑦ DCRRは研究独自の評価指標

他の臨床試験や国際ガイドラインにおける完全腎奏効の定義と必ずしも一致しません。

このため、他研究との比較には注意が必要です。

以上より、本研究は治療方針を直ちに変更する決定的なエビデンスではなく、ループス腎炎の治療反応をより精密に評価するための仮説生成的研究と位置づけることが適切です。

12．臨床でどう活用するか：CRR達成後も改善の質と経過を見る

今回の研究結果は、日常診療における治療反応の評価を考えるうえで参考になります。

① CRR達成後も継続的に評価する

尿蛋白が0.5 g/g未満になったとしても、その後の経過観察が不要になるわけではありません。

尿蛋白、尿沈渣、血清クレアチニン、eGFR、補体、抗dsDNA抗体などを経時的に評価し、腎炎活動性や再燃の可能性を確認することが重要です。

② 12か月時点のDCRR未達だけで治療無効と判断しない

通常のCRRを達成し、改善傾向が明確に続いている患者では、より深い奏効が遅れて現れる可能性があります。

一方、腎機能低下や活動性尿沈渣の悪化が認められる場合には、治療反応不十分や腎炎再燃を疑い、速やかな再評価が必要です。

③ 残存蛋白尿の原因を考える

蛋白尿が残存する場合には、活動性腎炎だけでなく、慢性的な糸球体障害、血圧、血行動態、その他の腎疾患なども考慮する必要があります。

免疫抑制療法の調整だけでなく、腎保護を目的とする支持療法の最適化も重要です。

④ 臨床所見と腎組織所見を区別する

臨床的な改善と組織学的な改善が必ずしも一致しないことを理解する必要があります。

治療反応が不十分な場合や、臨床所見と疾患活動性の評価に乖離が認められる場合には、腎臓内科と連携して再腎生検の適応を検討することがあります。

ただし、DCRR未達そのものが再腎生検の適応となるわけではありません。

⑤ 最終目標は長期的な腎機能の維持

ループス腎炎の治療で最も重要なのは、特定の尿蛋白基準を達成することだけではありません。

長期的な腎機能の維持、再燃予防、不可逆的な組織障害の抑制、治療関連有害事象の最小化を両立させる必要があります。

図：CRR達成後の継続評価と治療判断　通常の完全腎奏効達成後のループス腎炎管理について、今回の研究結果を踏まえて作成した概念的フローチャート。尿蛋白、尿沈渣、腎機能などが改善・安定している場合には継続的な監視と支持療法の最適化を検討する。一方、活動性尿沈渣の悪化や腎機能低下が認められる場合には、活動性腎炎や他の腎障害要因を再評価する。本図は臨床的考察を示すものであり、本研究によって検証された治療アルゴリズムではない。

13．まとめ：深い腎奏効は、長期腎保護を考えるうえで重要な研究課題

今回の実臨床コホート研究では、ベリムマブ追加療法を受けたループス腎炎患者において、通常のCRRより厳格なDCRRを達成する患者の割合が、治療2年目にも増加していました。

主な結果は以下の通りです。

• CRR達成率は12か月66.7%、24か月76.9%
• DCRR達成率は12か月38.5%、24か月53.8%
• 奏効までの中央値はCRRで7.5か月、DCRRで17.7か月
• SLE全身活動性および抗dsDNA抗体の改善が認められた
• 72%の患者で糖質コルチコイドが減量された
• 再腎生検8例では炎症活動性とC3沈着が減少した一方、慢性病変は進行していた

今回の研究は、ループス腎炎において通常の完全腎奏効を達成した後も、より深い臨床的改善が得られる患者が存在することを示唆しています。

一方、DCRRが将来の腎機能低下や末期腎不全を予測する有用な指標なのか、またDCRRを治療目標とすることが長期予後の改善につながるのかについては、今後の検証が必要です。

ループス腎炎の治療で最も大切なのは、尿蛋白を一定の数値以下にすることだけではなく、腎炎活動性を適切に抑え、不可逆的な腎障害を防ぎ、長期的に腎機能を守ることです。

今回のDCRRという概念は、その評価をより精密にするための新しい研究上の視点と考えられます。

14．患者さんへ

ループス腎炎・SLEの治療や経過についてご相談ください

ループス腎炎では、尿蛋白や血尿、腎機能の変化を継続的に評価しながら、疾患活動性と治療による副作用の両方を管理することが重要です。

柏五味歯科内科リウマチクリニックでは、総合内科・リウマチ専門医がSLEやループス腎炎の診療を行っています。

腎病変の活動性や治療方針に応じて腎臓内科・専門医療機関と連携し、長期的な疾患管理を支援します。

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15．あわせて読みたい関連記事

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【SLE・ループス腎炎】2024–2026最新ガイドラインを専門医が解説｜早期併用療法・ステロイド最小化・腎寛解を目指す治療戦略

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この記事では、KDIGO、ACR、EULARの最新ガイドラインをもとに、尿蛋白の改善目標、治療反応を評価する時期、糖質コルチコイドの減量戦略について解説しています。

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この記事では、ボクロスポリンを標準治療に追加した第3相ランダム化比較試験AURORA 1の結果を解説しています。

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異なる治療薬の再腎生検研究を併せて読むことで、臨床的腎奏効と組織学的寛解の違い、そして長期的な腎保護を評価することの難しさを理解できます。

■一次文献・出典

主論文

Deep clinical renal response in lupus nephritis treated with belimumab: a real-world cohort study.

Rheumatology. Published online October 20, 2026. keag590.

DOI：10.1093/rheumatology/keag590

関連する主要文献

1. Furie R, et al. Two-Year, Randomized, Controlled Trial of Belimumab in Lupus Nephritis. N Engl J Med. 2020;383:1117–1128.

2. Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) Lupus Nephritis Work Group. KDIGO 2024 Clinical Practice Guideline for the Management of Lupus Nephritis. Kidney Int. 2024;105(1S):S1–S69.

3. Sammaritano LR, et al. 2024 American College of Rheumatology Guideline for the Screening, Treatment, and Management of Lupus Nephritis. Arthritis Rheumatol. 2025;77:1115–1135.