脳梅毒性ゴム腫（Cerebral Syphilitic Gumma）｜脳腫瘍に類似した神経梅毒の一例【NEJM 2026】

脳に腫瘤性病変が見つかった場合、脳腫瘍や悪性リンパ腫、転移性脳腫瘍などが鑑別診断に挙がります。しかし、感染症によって脳腫瘍に類似した画像所見が出現することもあります。

その一つが、脳梅毒性ゴム腫（cerebral syphilitic gumma）です。

梅毒は梅毒トレポネーマ（Treponema pallidum）による感染症であり、中枢神経系に感染が及ぶと神経梅毒を発症することがあります。

神経梅毒の臨床像は多彩で、髄膜炎、脳血管障害、認知機能障害などを呈します。さらに、まれではありますが、脳実質や髄膜に肉芽腫性病変を形成することがあります。

2026年5月、New England Journal of Medicine（NEJM）の「Images in Clinical Medicine」に、進行性の片麻痺を契機に診断された脳梅毒性ゴム腫の症例が報告されました。

本記事では、この症例をもとに、脳梅毒性ゴム腫の画像所見、病理学的特徴、診断および治療について解説します。

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第1章．症例：頭痛と進行性の左片麻痺を呈した50歳男性

患者は50歳男性です。

約1か月前から頭痛が持続し、左上肢および左下肢の筋力低下が徐々に進行したため、救急外来を受診しました。

① 神経学的所見

診察では、明らかな左片麻痺を認めました。

• 左上肢：重力に抗して挙上できない
• 左下肢：抵抗に抗して挙上できない

これらの所見から、右大脳半球の運動機能に関係する領域の障害が疑われました。

② 頭部MRI所見

造影MRIでは、右前頭頭頂葉の大脳鎌に隣接する領域に造影効果を伴う病変を認めました。

病変周囲には広範な脳浮腫が存在していました。

このような画像所見では、原発性脳腫瘍、転移性脳腫瘍、悪性リンパ腫、感染性肉芽腫などを鑑別する必要があります。

特に、硬膜に近接する造影病変では髄膜腫なども鑑別に挙がります。

本症例でも、画像所見のみで梅毒性病変と診断することは困難でした。

図説： 右前頭頭頂葉の大脳鎌に隣接する造影病変と広範な周囲浮腫を認める。造影T1強調矢状断画像。

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第2章．血清検査と髄液検査から神経梅毒を疑う

① 梅毒血清反応

血清検査では、以下の結果が得られました。

• TPPA（梅毒トレポネーマ粒子凝集法）：陽性
• TRUST（toluidine red unheated serum test）：1：16
• HIV検査：陰性

TPPAは梅毒トレポネーマに対する特異抗体を検出する検査です。

一方、TRUSTはRPRなどと同じ非トレポネーマ抗体検査に分類され、梅毒の活動性や治療後の反応を評価する際に用いられます。

ただし、TPPA陽性のみでは現在の活動性感染と既感染を区別できません。

また、非トレポネーマ抗体価だけで神経梅毒の有無を確定することもできません。

② 髄液検査

脳脊髄液検査では、以下の異常を認めました。

• リンパ球優位の細胞数増加
• 髄液TPPA陽性

これらは神経梅毒を支持する所見です。

ただし、髄液TPPA陽性のみで神経梅毒が確定するわけではなく、血液混入の有無、髄液細胞数、神経症状、画像所見などを総合して判断する必要があります。

髄液VDRLは特異度が高い一方、感度には限界があり、陰性であっても神経梅毒を完全には否定できません。

なお、原著では髄液VDRLの結果は記載されていません。

本症例では、血清梅毒反応陽性、髄液の炎症所見、髄液TPPA陽性に加え、脳腫瘤性病変が存在したことから、神経梅毒が重要な鑑別診断となりました。

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第3章．脳生検：形質細胞浸潤と細動脈炎が診断の手がかり

脳病変に対して生検が行われました。

① 病理組織所見

病理組織検査では、以下の所見が認められました。

• 豊富な形質細胞浸潤
• 細動脈炎（arteriolitis）

形質細胞浸潤は梅毒性炎症で認められる重要な病理所見の一つです。

また、梅毒では血管周囲の炎症や血管壁の障害が生じることがあり、中枢神経系では血管炎や虚血性病変の形成にも関係します。

ただし、形質細胞浸潤や血管炎だけでは梅毒に特異的とはいえません。

図説： 脳病変の組織像。豊富な形質細胞浸潤と細動脈炎を認める。

② 免疫組織化学染色

さらに、病変組織の免疫組織化学染色によってスピロヘータが確認されました。

この所見は、病変と梅毒感染との関連を強く支持します。

血清・髄液検査所見と病理組織所見を総合し、脳梅毒性ゴム腫（cerebral syphilitic gumma）と診断されました。

図説： 病変組織の免疫組織化学染色。スピロヘータが検出され、梅毒性病変の診断を支持した。

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第4章．脳梅毒性ゴム腫とは何か

① 梅毒性ゴム腫の病態

梅毒性ゴム腫は、梅毒感染に伴って形成される肉芽腫性の炎症性病変です。

一般に第三期梅毒の病態として知られていますが、神経梅毒そのものは感染後のさまざまな時期に発症し得ます。

梅毒性ゴム腫では、慢性的な炎症反応によって局所に腫瘤性病変が形成されます。

典型的な病理像では、肉芽腫性炎症、形質細胞を含む炎症細胞浸潤、血管炎、壊死性変化などが認められる場合があります。

ただし、これらの所見がすべての症例で確認されるわけではありません。

今回のNEJM症例で実際に記載された特徴は、豊富な形質細胞浸潤、細動脈炎、免疫染色によるスピロヘータの検出でした。

② なぜ脳腫瘍に類似するのか

脳梅毒性ゴム腫では、局所的な炎症細胞浸潤と肉芽腫形成によって腫瘤が形成されます。

さらに、炎症に伴う血液脳関門の障害によって造影効果が出現し、周囲に血管原性浮腫を伴うことがあります。

そのため、MRIでは脳腫瘍に類似した画像所見を呈します。

本症例のように大脳鎌付近に病変が存在する場合には、髄膜腫などの硬膜関連腫瘤との鑑別も重要です。

画像上の造影効果や浮腫だけで、悪性腫瘍と感染性肉芽腫を確実に区別することはできません。

③ 神経梅毒の多彩な臨床像

神経梅毒は、梅毒トレポネーマによる中枢神経系感染に伴う病態です。

臨床的には、以下のような病型があります。

髄膜型神経梅毒

頭痛、髄膜刺激症状、脳神経障害などを呈します。

髄膜血管型神経梅毒

血管炎や血管障害を介して脳梗塞を発症することがあります。

実質型神経梅毒

進行麻痺や脊髄癆など、認知機能障害、精神症状、感覚障害、歩行障害などを呈する病型です。

ゴム腫性病変

脳実質や髄膜に腫瘤性病変を形成する、まれな病態です。

今回の症例は、このゴム腫性病変に該当します。

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第5章．脳梅毒性ゴム腫の鑑別診断

脳MRIで造影効果を伴う腫瘤性病変を認めた場合、感染症だけでなく悪性腫瘍や免疫炎症性疾患も考える必要があります。

① 脳腫瘍

神経膠腫、転移性脳腫瘍、悪性リンパ腫などが鑑別に挙がります。

造影パターン、病変の分布、拡散強調画像、周囲浮腫の程度などを総合的に評価します。

脳腫瘍に類似した画像所見を呈する疾患として、腫瘤形成性脱髄病変も重要です。多発性硬化症による腫瘤性病変と、その鑑別に役立つMRI所見については、高齢発症の多発性硬化症と腫瘤形成性脱髄病変｜NEJM 2026で詳しく解説しています。

② 髄膜腫

大脳鎌や硬膜に近接する腫瘤では、髄膜腫が重要な鑑別診断です。

梅毒性ゴム腫も硬膜に接する病変として出現する場合があり、画像だけでは区別が難しいことがあります。

③ 感染性病変

脳膿瘍、結核腫、真菌性肉芽腫なども鑑別が必要です。

免疫抑制状態や感染リスク、髄液所見、微生物学的検査などが診断の手がかりになります。

非典型的な感染症では、背景にある免疫異常の評価が診断につながることがあります。成人発症の免疫不全と播種性感染症の診断については、抗IFN-γ自己抗体症候群と播種性非結核性抗酸菌症｜NEJM 2026も参考になります。

④ 免疫炎症性疾患

神経サルコイドーシスやIgG4関連疾患などでも、髄膜や脳実質に腫瘤性病変が形成される場合があります。

これらの疾患でも炎症細胞浸潤を認めるため、病理組織の解釈では感染症の除外が重要です。

特に免疫抑制療法を検討する場合には、梅毒を含む感染性疾患を十分に評価する必要があります。

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第6章．ペニシリン治療後に神経症状とMRI所見が改善

本症例では、ペニシリンの静脈内投与が2週間行われました。

① 治療後の神経症状

治療終了から7週間後には、左側の筋力低下が改善しました。

② MRI所見の改善

治療後のMRIでは、脳病変が著明に縮小していました。

これは、腫瘤性病変が感染性・炎症性病変であったことを支持する経過です。

図説： ペニシリン静注治療終了7週間後のMRI。治療前と比較して病変の著明な縮小を認める。

③ 梅毒抗体価の変化

血清TRUST抗体価は以下のように低下しました。

• 治療前：1：16
• 治療終了7週間後：1：2

非トレポネーマ抗体価が8分の1に低下したことになります。

この抗体価の低下は治療反応を支持する所見です。

ただし、非トレポネーマ抗体価の推移だけで神経梅毒の完全な治癒を確定できるわけではありません。

神経症状、血清学的反応、必要に応じた髄液検査やMRI所見などを総合して経過を評価する必要があります。

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第7章．神経梅毒の治療：ガイドラインとの関係

神経梅毒の治療では、中枢神経系に十分な薬剤濃度を確保することが重要です。

CDCの性感染症治療ガイドラインでは、神経梅毒に対する標準治療として水溶性結晶ペニシリンGの静脈内投与が推奨されています。

推奨される治療は以下のとおりです。

• 水溶性結晶ペニシリンG：1日1,800万〜2,400万単位
• 投与方法：300万〜400万単位を4時間ごとに静注、または持続静注
• 投与期間：10〜14日間

実際の薬剤選択・投与量は、国内の承認内容、製剤の供給状況、腎機能なども考慮して決定します。

今回のNEJM症例では2週間のペニシリン静注が行われており、治療期間はこの推奨範囲に一致します。

ただし、原著にはペニシリン製剤の詳細および投与量は記載されていません。

治療後のフォローアップ

神経梅毒では、治療後も以下を確認する必要があります。

1. 神経学的症状の改善
2. 非トレポネーマ抗体価の推移
3. 必要に応じた髄液所見
4. 腫瘤性病変がある場合の画像所見

CDCガイドラインでは、免疫機能が保たれた患者や有効な抗レトロウイルス療法を受けているHIV感染患者において、血清RPR抗体価の正常化が髄液異常の正常化を予測することが示されています。

したがって、適切な臨床的・血清学的改善が得られている場合には、必ずしも全例で髄液検査を反復する必要はありません。

一方、神経症状の持続・再燃、治療反応不十分などがあれば、追加評価が必要になります。

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第8章．本症例から学ぶ臨床的ポイント

① 脳腫瘤性病変の鑑別には感染症を含める

造影MRIで腫瘤と周囲浮腫を認めた場合、悪性腫瘍だけでなく感染性肉芽腫も考慮する必要があります。

特に、画像所見と臨床経過が典型的な腫瘍性疾患に合致しない場合には、感染症の評価が重要です。

② 梅毒血清反応が診断の手がかりになる

梅毒は神経症状を呈する場合でも、典型的な皮疹や性器病変を伴うとは限りません。

原因不明の神経症状や脳病変では、病歴に応じて梅毒検査を検討することが重要です。

③ 形質細胞浸潤と血管炎に注目する

病理組織で豊富な形質細胞浸潤や血管炎を認めた場合、梅毒を含む感染性疾患を鑑別する必要があります。

特に今回のように組織内のスピロヘータが確認された場合、診断に大きく寄与します。

④ 適切な抗菌薬治療によって病変が縮小する場合がある

本症例では、ペニシリン治療後に神経症状と画像所見の改善が得られました。

これは脳梅毒性ゴム腫が治療可能な脳腫瘤性病変の一つであることを示しています。

ただし、長期間の神経障害や不可逆的な組織障害が存在する場合には、治療後も後遺症が残る可能性があります。

そのため、早期診断と適切な治療が重要です。

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第9章．患者さんへのメッセージ

梅毒は、適切な抗菌薬によって治療できる感染症です。

ただし、感染に気づかないまま経過し、まれに脳や神経に障害を起こすことがあります。

頭痛や手足の筋力低下などは、梅毒に限らずさまざまな病気で起こります。

特に、突然の手足の麻痺、言葉が出にくい、意識が悪いといった症状が現れた場合には、脳卒中など緊急性の高い病気を考え、速やかに救急医療機関を受診する必要があります。

また、梅毒検査で陽性となった場合も、過去の感染なのか、現在治療が必要な状態なのかを適切に判断することが重要です。

今回の症例は、脳腫瘍に見える病変の背景にも、治療可能な感染症が存在することを示した教育的な症例といえます。

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まとめ

2026年のNEJMに報告された脳梅毒性ゴム腫の症例では、50歳男性が頭痛と進行性の左片麻痺を呈し、MRIで右前頭頭頂葉に浮腫を伴う腫瘤性病変が認められました。

血清TPPA陽性、TRUST 1：16、髄液リンパ球増加、髄液TPPA陽性に加え、脳生検では豊富な形質細胞浸潤と細動脈炎、免疫染色によるスピロヘータが確認されました。

2週間のペニシリン静注後、神経症状とMRI所見は改善し、TRUST抗体価は1：16から1：2へ低下しました。

脳梅毒性ゴム腫は、脳腫瘍に類似した画像所見を呈するものの、適切な診断と抗菌薬治療によって改善が期待できる重要な鑑別疾患です。

原因不明の脳腫瘤性病変では、画像診断に加え、感染症を含む幅広い鑑別診断を行うことが重要です。

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参考文献

1. Xiao K, Si Y. Cerebral Syphilitic Gumma. N Engl J Med. 2026;394:1939.
   https://doi.org/10.1056/NEJMicm2518333
2. Centers for Disease Control and Prevention. Neurosyphilis, Ocular Syphilis, and Otosyphilis. Sexually Transmitted Infections Treatment Guidelines.
   https://www.cdc.gov/std/treatment-guidelines/neurosyphilis.htm
3. Centers for Disease Control and Prevention. Syphilis. Sexually Transmitted Infections Treatment Guidelines.
   https://www.cdc.gov/std/treatment-guidelines/syphilis.htm
4. Cerebral syphilitic gumma: a case retrospective report of eight cases. 2024.
   https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC11635609/