失神の原因を見逃さない！房室ブロックの心電図診断とペースメーカー適応の判断基準を抑える【柏・我孫子の総合内科専門医解説】

「急に目の前が暗くなった」「一瞬意識を失って倒れた」といった失神の症状の裏には、心臓の電気信号が途絶える**房室ブロック（AVブロック）**という重大な不整脈が隠れていることがあります。医師から見た日常診療で遭遇する房室ブロックの分類と、ペースメーカー（PM）適応を判断するための専門的な視点を解説します。

1. 2：1房室ブロック：Mobitz Ⅱ型かWenckebach型かのジレンマ 心電図上でP波が2回出るごとにQRS波が1回出る状態を「2：1房室ブロック」と呼びます。この病態の難しさは、QRSが突然抜ける重症な「Mobitz Ⅱ型」なのか、徐々に電気伝導が伸びてから抜ける「Wenckebach型」なのかを、1回の波形だけでは判別しにくい点にあります。一般にMobitz Ⅱ型は無症状でもPM適応、Wenckebach型は有症状の場合にPM適応とされますが、2：1ブロックで失神などの症状がある場合は、どちらのタイプであってもPM適応を考慮すべき「心原性失神」の可能性が高いと判断し、迅速に循環器内科へコンサルトする必要があります。

2. 高度房室ブロック（3：1、4：1）：Mobitz Ⅱ型を超える重症度 P波が3回あるいは4回に対してQRS波が1回しか出ない状態（3：1や4：1のブロック）は、**高度房室ブロック（アドバンス房室ブロック）**と定義されます。これはMobitz Ⅱ型よりもさらに重症度が高く、突然の失神を伴うリスクが極めて高い危険な状態です。たとえ一時的に意識が回復していても、心電図でこの所見を認めた場合は、一刻を争うコンサルト症例となります。

3. Ⅲ度房室ブロック（完全房室ブロック）：診断の進め方と鑑別のポイント 最も重症なのが、P波とQRS波のつながりが完全に断たれるⅢ度房室ブロックです。診断において重要なのは、単に「つながりがない」ことを確認するだけでなく、その原因が「心臓自体の故障」なのか、それとも「可逆的な外部要因」なのかを見極めることです。具体的には、以下の3ステップでの評価が不可欠です。

① 過去の心電図との比較：例えば以前に心房細動（Af）があった患者が、現在はつながりのない規則的な徐脈になっている場合などは、洞不全や高度ブロックへの移行を示唆します。
② 電解質（K値）の確認：高カリウム血症は、真の不整脈と見紛う波形を作り出すため、必ず採血データをチェックします。
③ 内服薬の確認：β遮断薬や一部の降圧薬、ワーファリン以外の循環器薬などが、電気伝導を抑制していないかを確認します。

これらの評価を経て、外部要因がなくⅢ度房室ブロックの可能性が高いと判断されれば、最終的にペースメーカーの適応となります。柏・我孫子エリアで「原因不明のふらつき」や「健診での心電図異常」を指摘された方は、その波形が将来の失神や心停止につながる警告サインでないか、微細なつながりを読み解ける専門医による診断が推奨されます。