脚ブロックを伴う心筋梗塞の心電図診断：右脚・左脚ブロックの見極めと見落としを防ぐためにできること【柏・我孫子の総合内科専門医解説】

急性心筋梗塞（AMI）の診療において、心電図は最も迅速かつ重要な診断ツールですが、「脚ブロック（Bundle Branch Block）」を伴う症例では、その解読の難易度が飛躍的に上昇します。脚ブロックが存在すると、心臓の電気的な伝導路の変化により、本来の心筋梗塞によるST変化が隠されたり、逆に梗塞がないのにSTが動いているように見えたり（二次性ST-T変化）するためです。右脚ブロック・左脚ブロックそれぞれの局面におけるAMI診断のポイントを詳細に解説します。

1. 左脚ブロック（LBBB）という最大の難所

左脚ブロックを伴う胸痛患者の心電図診断において、最も重要な原則は「左脚ブロック単独では心筋梗塞の判断は困難である」という認識を持つことです。左脚ブロックでは、V1〜V3誘導などでQRS波が下向きの際、正常な反応としてSTが上昇してしまいます。そのため、通常のSTEMI（ST上昇型心筋梗塞）の基準がそのまま適用できません。ここで、循環器領域で世界的に用いられるのがSgarbossa（スガルボッサ）基準です。

QRSが下向きにもかかわらず、STが低下している（本来は上昇するはず）。
QRSが上向きにもかかわらず、STがさらに上昇している。
QRSが下向きで、ST上昇が5mmを超えている。これらの所見がある場合は、左脚ブロックの影響を超えた「異常」であり、AMIの可能性が極めて高いと判断し、迅速に循環器内科へコンサルテーションを行うべきです。判断に迷う場合は、過去の心電図との比較、心エコー（UCG）による壁運動の確認、心筋逸脱酵素の採血データを総合して判断することが不可欠です。

2. 右脚ブロック（RBBB）と心筋梗塞の判別

右脚ブロックは、左脚ブロックに比べれば梗塞部位の特定が比較的容易ですが、特有の「読み方」のルールがあります。

下壁梗塞：Ⅱ、Ⅲ、aVF誘導でのST上昇に加え、ミラーイメージ（鏡面像）としてのaVL誘導のST低下を確認します。RBBBのパターンがあっても、これらは下壁梗塞と明快に判断できる症例です。
前壁梗塞：通常、RBBBではV1〜V3誘導でST低下を認めますが、この部位で逆にSTが上昇している、あるいは本来低下すべきところで低下していない（上向きになっている）場合は、急性前壁梗塞を強く疑います。
側壁梗塞：V5、V6誘導でのST上昇を確認します。高位側壁梗塞（Ⅰ、aVL誘導）の変化も見逃さないことが重要です。

3. aVR誘導の落とし穴と総合判断

RBBB症例で注意が必要なのがaVR誘導です。右脚ブロックの際は、AMIがなくともaVRでST上昇を認めることが通常です。これを「有意なST上昇（重症虚血）」と誤認して、慌てて緊急要請をしてはいけません。aVR単独の変化に惑わされず、全体の波形と臨床症状（胸痛の有無や性質）、さらには心エコーによる局所壁運動の評価を組み合わせることが「臨床医の腕」となります。

4. 臨床医としての姿勢：見えない変化を先読みする

急性心筋梗塞は、時間の経過とともに刻一刻と波形が変化します。一度の心電図で確定診断がつかなくとも、症状が続く場合は30分後に再検することで、ST上昇が明瞭化することがあります。「誰にも評価されないが、後手に回らずにカテーテルができる環境へいかに早くつなげられるか」こそが臨床医の頑張りがいのある部分です。柏・我孫子エリアで心電図の異常を指摘された方や胸痛に不安を感じる方は、微細な波形変化を読み解く専門医の受診を強くお勧めします。